超声在女童性早熟病因诊断中的价值探讨

张　娜，孔元原，王连英

(1.首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院保健B超室；2.儿童保健科，北京 100026)



超声在女童性早熟病因诊断中的价值探讨

张娜1，孔元原2，王连英1

(1.首都医科大学附属北京妇产医院 北京妇幼保健院保健B超室；2.儿童保健科，北京 100026)

[摘要]目的探讨乳腺及盆腔超声在女童性早熟病因诊断中的应用价值。方法收集2014年1月至2015年12月在北京妇产医院儿科经临床确诊为真性性早熟(中央性，CPP)的女童20例为CPP组、单纯乳房早发育(PT)的女童25例为PT组、以及健康女童65例为对照组，对照儿童组(A组)20例(<8岁)；青春前期组(B组)22例(未初潮，>8岁)；青春期组(C组)23例(已初潮)，以超声检测子宫、卵巢及乳腺内部回声，结合性早熟及A组女童的雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)水平，比较其发育情况。结果盆腔超声检查：CPP组子宫宫体/颈比值>1.2，子宫容积为(2.45±3.08)mL，卵巢容积为(1.57±0.72)mL，卵泡内径为(3.75±2.42)mm，卵泡数目平均为4个，在子宫、卵巢容积及卵泡的数目与大小方面CPP组明显大于PT组、对照A组及B组(t/z=2.434～6.852，均P<0.05)，PT组与对照A组及B组比较均无显著性差异(均P>0.05)，CPP组与对照C组比较无显著性差异(P>0.05)。乳腺超声检查：CPP组与C组女童乳头后方探及盘状中央低回声区及腺体层，周边乳管结构明显，对照A组乳头后方未探及低回声区，PT组及B组乳头后方仅探及盘状中央低回声区,周边乳管结构不明显,腺体未出现。在乳腺中央低回声区范围、腺体回声出现与否，CPP组与PT组、对照B组比较有显著性差异(t=4.648～6.754，均P<0.05)，CPP组与C组无显著性差异(P>0.05)，PT组与B组无显著性差异(P>0.05)。CPP组E2、FSH、LH值明显高于PT组及A组(t=3.923～11.507，均P<0.01)，PT组E2水平高于对照A组(t=5.554，P<0.01)，FSH、LH水平均无显著性差异(均P>0.05)。结论乳头后方探及中央低回声区腺体出现，单侧或双侧卵巢内直径≥4mm，卵泡数目>4个，卵巢容积>1.5mL，子宫体容积>2mL，宫体/颈比值>1.2，可为超声诊断女童性早熟时的影像表现。

[关键词]超声；性早熟；青春期；病因诊断

性早熟是一种青春发育异常，表型为青春期特征如生长突增，生殖器官及性征的发育成熟等均比同年龄儿童明显提高。近年来该病发生率明显增高，已成为最常见的小儿内分泌疾病之一[1]。性早熟分为真性、假性和部分性，三者的发病原因、治疗和预后都不同。为探讨超声在鉴别真性性早熟(CPP)与单纯乳房早发育诊断中的临床意义,本研究对性早熟女童进行超声检查，观察其子宫和卵巢的大小及乳腺发育情况，并与正常女童进行对比，现分析总结如下。

1资料与方法

1.1资料

收集2014年1月至2015年12月在北京妇产医院儿科经临床确诊为真性性早熟(中央性，CPP)的女童20例为CPP组、单纯乳房早发育(PT)的女童25例为PT组，初诊年龄2～8.5岁，平均(6.12±1.21)岁。按乳房Tanner分期可分为：CPP组Ⅱ期5例、Ⅲ期10例、Ⅳ期5例；PT组Ⅱ期16例、Ⅲ期9例。选择同期健康女童65例为正常对照组，按年龄与月经初潮与否分为3组：儿童组(A组)23例(<8岁)：3.5～7岁，平均(5.96±1.32)岁；青春前期组(B组)22例(月经未初潮，>8岁)：8～12岁，平均(10.34±1.42)岁；青春期组(C组)20例(已初潮)：11～13岁，平均(12.45±1.52)岁。

1.2仪器

超声仪器采用Philip IU Elite彩色超声检查仪，探头频率C5～1及L12～5MHz。

1.3检查方法

1.3.1超声检查

患儿取仰卧位，要求膀胱适度充盈。使用高频探头C5～1MHz，经下腹部作纵横切及多角度扫查，观察子宫卵巢大小、卵巢内卵泡数目和大小及卵巢内有无肿块。测量子宫及卵巢横径、上下径、前后径，测量卵泡直径，并用公式计算子宫容积和卵巢容积，子宫容积(mL)=(上下径×前后径×横径)/2；卵巢容积(mL)=(上下径×前后径×横径)/2。使用高频探头L12～5MHz检查患儿乳房，显示乳头下方低回声区腺体组织，并测量乳腺各层次回声的厚度及范围。

1.3.2血清学检查

对性早熟女童及对照A组女童行雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)的测定。

1.4统计学方法

2结果

2.1各组女童子宫和卵巢超声测量参数情况

CPP组子宫宫体/颈比值>1.2，子宫容积为(2.45±3.08)mL，卵巢容积为(1.57±0.72)mL，卵泡内径为(3.75±2.42)mm，卵泡数目平均为4个；PT组、A组、B组女童子宫宫体/颈比值约为1:1；在子宫、卵巢容积及卵泡的大小及数目方面，CPP组明显大于PT组、A组及B组(均P<0.05)，PT组与A组、B组比较均无显著性差异(均P>0.05)；CPP组与C组比较无显著性差异(P>0.05)，见表1、表2。

注：*为CPP组与PT组、A组及B组的比较检验值；**为PT组与A组、B组比较检验值；***为CPP组与C组比较检验值；#卵泡数目不呈正态分布，因此用中位数、四分位数间距表示，括号外为中位数，括号内为P75～P25，即四分位数间距。

注：*为CPP组与PT组、A组及B组的比较检验值；**为PT组与A组、B组比较检验值；***为CPP组与C组比较检验值。

2.2各组女童乳腺超声测量参数情况

C组女童乳头后方探及中央盘状低回声区及腺体层，周边乳管结构明显，对照A组乳头后方未探及低回声区，B、C组之间中央低回声区的长径及厚度均存在显著性差异(P<0.05)。

与A组静止期乳腺相比，性早熟女童乳腺已开始发育。在乳腺中央低回声区范围、腺体回声出现与否方面，CPP组与PT组、B组间存在显著性差异(均P<0.05)。同时，CPP组与C组、PT组与B组之间乳腺回声构成相似，低回声区范围无显著性差异(均P>0.05)，见表3。

注：*为CPP组与PT组、B组的比较检验值；**为PT组与B组比较检验值；***为CPP组与C组比较检验值。

2.3正常对照组及性早熟组女童血清性激素水平情况

CPP组女童血清E2、FSH、LH水平较PT组、对照A组明显增高(均P<0.05)；PT组E2水平高于对照A组(P<0.05)，FSH、LH水平均无显著性差异(均P>0.05)，见表4。

注：*为CPP组与PT组、A组的比较检验值；**为PT组与A组比较检验值。

3讨论

一般认为女童在8岁前出现第二性征(乳房发育)或10岁前月经来潮即属于性早熟。性早熟对于儿童的危害包括心理和体格发育两方面，女童性早熟往往导致患者自卑、恐惧和不安，影响其正常的生活和学习，甚至导致早恋和过早性行为，严重影响患儿的健康成长[2-3]。真性性早熟因下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA轴)激活,性激素作用于靶器官,不仅促使第二性征提前出现，甚至会影响最终身高，故早期诊断、治疗将会达到暂停发育，改善最终身高的目的。假性性早熟因肿瘤或某些遗传性病症、内分泌疾病导致其提前出现，可经影像学及内分泌激素水平检查排除病因，本文不做讨论。单纯乳房早发育属于部分性早熟，只有乳房发育而无其他发育表现，一般不需治疗。真性性早熟与单纯乳房早发育女童的临床转归及治疗明显不同，因此对两者的早期诊断及鉴别诊断具有重要的临床意义[4-5]。

3.1对性早熟患儿超声诊断的优势

目前临床通常采用骨龄测定、性腺轴激素测定、垂体兴奋试验、超声及CT、磁共振成像(MRI)等各种辅助检查来诊断性早熟患儿，而极具有诊断意义的垂体兴奋试验及各项激素水平测定，需在短时间内多次静脉穿刺采集血样，给患儿带来身心痛苦[6-7]，临床难以推广。超声检查可直接反应性早熟女童内生殖器的发育变化，除可检测卵巢内有无功能性肿瘤所致的假性性早熟外，还能测定子宫、卵巢各径线值，并计算其体积、测量子宫内膜厚度、观察卵泡直径及数目。同时，高频超声通过对性早熟女童乳房的检查，可以观察乳头后方低回声腺体组织的范围及厚度，因此超声具有准确、可靠及无创的优点，易被患儿及其家属接受。

3.2性早熟患儿盆腔及乳腺超声表现与血清性激素水平的关系

真性性早熟为HPGA轴功能活跃的结果，卵巢在促性腺激素释放激素(GnRH)促使垂体分泌LH及FSH作用下增大、卵泡发育并分泌E2，使子宫等雌激素靶器官开始发育。从本文盆腔超声测量参数上可以大致估计,CPP组女童子宫形态趋球形，宫体容积>2mL，卵巢容积>1mL，单侧或双侧卵巢内出现4个以上直径≥4mm卵泡，与C组青春期女童无显著性差异(P>0.05)，但明显大于PT组及A组、B组(均P<0.05)，这与国内学者认同基本一致[8-9]。PT组、A组及B组女童子宫宫体/颈比值约为1:1，宫体容积<2mL、卵巢容积<1.5mL，单侧或双侧卵巢内直径4mm卵泡少于4个，3组之间无显著性差异(P>0.05)，与曾理等[10]的研究基本一致。CPP组乳头后方呈增大的盘状低回声区及腺体层，周边乳管结构明显，较A组的乳腺提前发育，低回声区范围相对PT组为大。PT组与B组青春前期女童乳房发育程度无区别，周边均未探及腺体回声。从本研究3组血清性激素水平观察，E2在CPP组较A组女童为高，CPP组与PT组之间有显著性差异；FSH、LH在CPP组明显高于A组，PT组与A组无显著性差异，因此可认为，FSH、LH含量增高是HPGA轴发动的标志，E2作为雌激素主要成分参与了女性生殖器官的发育成熟。PT组的FSH、LH水平不高，其HPGA轴未提前发动，符合部分性性早熟的成因。

总结本文超声特征与E2、FSH、LH水平，可认为CPP组子宫卵巢发育及乳腺发育达到青春期程度，二者HPGA轴已激活发动，PT组与青春前期水平一致，乳腺出现增大的中央低回声区和腺体回声可作为HPGA轴激活的表现之一。宫体容积>2mL时，卵巢容积>1mL，单侧或双侧卵巢内出现4个以上直径≥4mm卵泡,也可作为HPGA轴激活的表现之一。由此可见盆腔超声显示宫体及卵巢容积增大，单侧或双侧卵巢内出现4个以上直径≥4mm卵泡，同时乳腺超声检测到腺体回声的出现能作为鉴别真性性早熟与单纯乳房早发育的主要征象之一，这与青春期同青春前期少女子宫及乳腺发育的区别相类似。HPGA轴发动与否决定了子宫、卵巢及乳腺腺体的发育。

总之，通过观察女童子宫、卵巢及乳腺等的声像图表现可间接反映HPGA轴是否启动，有助于及早确定是否存在性早熟及初步判断性早熟的分型，可为临床诊断和治疗提供重要的信息。

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[8]张庆,高峻,郑名芳,等.ROC曲线评价盆腔超声对女童性早熟的诊断价值[J/OL].中华医学超声杂志(电子版),2010,7(1):84-93.

[9]张亚男,许云峰.超声对女童特发性性早熟诊断的价值探讨[J].医学影像学杂志,2012,22(12):2081-2083.

[10]曾理,胡晶,马继斌.超声辅助检查在女童特发性真、假性性早熟鉴别诊断中的作用分析[J].中国性科学,2014,23(11):44-46.

[专业责任编辑：史晓薇]

Application value of ultrasound in etiological diagnosis of precocious puberty in girls

ZHANG Na1, KONG Yuan-yuan2, WANG Lian-ying1

(1.B Ultrasound Room; 2.Department of Child Health, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing Maternal and Child Health Care Hospital, Beijing 100026, China)

[Key words]ultrasound; precocious puberty; puberty; etiological diagnosis

[Abstract]Objective To explore the application value of ultrasound examination of mammary gland and pelvic cavity in etiological diagnosis of precocious puberty in girls. Methods A total of 20 girls with central precocious puberty (CPP) were chosen in CPP group, 25 girls with premature thelarche in PT group, and 65 healthy girls in control group. All girls were diagnosed with precocious puberty at the department of pediatrics in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital from January 2014 to December 2015. The control group was subdivided into group A (n=20; <8 years old), group B (n=22; before menophania; >8 years old) and group C (n=23; after menophania). All these three groups were also called children group, prepuberal group and puberal group, respectively. Ultrasound was used to detect the internal echoes of uterus, ovary and mammary glands. Levels of estradiol (E2), follicle-stimulating hormone (FSH) and luteinizing hormone (LH) were compared between precocious puberty and group A to get to know their development state. Results Pelvic ultrasound results showed that in CPP group corpus uteri/cervix ratio reached 1.2, volume of uterus was 2.45±3.08ml, volume of ovary was 1.57±0.72mL, and inner diameter of follicle was 3.75±2.42mm. Besides, the average number of follicle was four. The CPP group exceeded PT group, group A and group B in terms of volume of uterus, ovarian volume, as well as the number and size of follicle (t/z=2.434-6.852, allP<0.05). No significant difference was identified between group A and group B with PT group (allP>0.05). There was no significant difference between CPP group and group C (P>0.05). Results of the ultrasound examination of mammary glands were as follows: discoid central hypoechoic areas and glandular layer were detected at the posterior part of nipple in girls at CPP group and group C. In addition, the structure of mammary vessels in surrounding areas was obvious. No hypoechoic areas were identified at the posterior part of nipple in girls at group A. Only discoid central hypoechoic areas were seen at the posterior part of nipple in girls at PT group and group B. Moreover, the structure of mammary vessels in surrounding areas was not obvious and no glands were seen. Significant difference was found between PT group and group B with CPP group in the range of central hypoechoic areas and occurrence of glandular echoes (t=4.648-6.754,allP<0.05). Thus, there was no significant difference between CPP group and group C (P>0.05) as well as PT group and group B (P>0.05). Girls in the CPP group had significantly higher levels of E2, FSH, and LH than those in PT group and group A (t=3.923-11.507, allP<0.01). PT group had higher level of E2than group A (t=5.554,P<0.01). No significant difference was identified between PT group and group A in levels of FSH and LH. Conclusion Central hypoechoic areas detected at the posterior part of nipple, inner diameter of unilateral ovary or bilateral ovaries≥4mm, number of follicle>4, ovarian volume>1.5mL, uterus volume>2mL, and ratio of uterus body to cervix are the imaging manifestations of precocious puberty of girls in ultrasonic diagnosis.

[收稿日期]2016-01-05

[作者简介]张娜(1980-)，女，主治医师，硕士，主要从事妇产科超声诊断与鉴别诊断的研究。

[通讯作者]孔元原，主任医师。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.05.004

[中图分类号]R44.5；R72

[文献标识码]A

[文章编号]1673-5293(2016)05-0560-04