探讨CARTO指导下心脏血管起源的室性心律失常的射频消融效果

朱遵平，贾国良，朱永宏，阳军，林祥煌

• 论著 •

探讨CARTO指导下心脏血管起源的室性心律失常的射频消融效果

朱遵平1，贾国良1，朱永宏1，阳军1，林祥煌1

目的 探讨三维电解剖标测系统CARTO指导下特发性心脏血管起源的室性心律失常射频消融效果。方法 纳入东莞康华医院2010年6月～2016年3月期间收治的无器质性心脏病、心电图提示心脏血管起源的室性心律失常患者30例，于三维电解剖标测系统CARTO的指导下，分别在室性期前收缩时进行心脏大血管三维重建，标识希氏束、瓣环及放电部位，消融时实时观察导管位置方向，观察30例患者的临床治疗效果、并发症情况以及随访2个月的抗心律失常药物使用情况。结果 30例患者中，包括男性16例，女性14例，年龄13～65岁，平均年龄为（39.3±1.6）岁。30例患者室性心律失常均消失，无并发症。随访2月，30例患者中，成功病例未应用抗心律失常药物，无室性期前收缩发作。结论 CARTO指导心脏血管起源的室性心律失常消融安全、有效。

室性心律失常；导管消融术；三维电解剖标测系统；肺动脉；冠状静脉

心脏大血管与心脏解剖、形态学、电生理方面密切联系。心脏血管包含心脏大动脉（主动脉、肺动脉）和冠状静脉及其分支。近年报道源自主动脉肺动脉肌袖［1］和源自心脏大血管冠状静脉及其分支［2，3］和与室性心律失常的关系越来越受到关注。如同肺静脉肌袖和房颤相关，目前有学说认为源自冠状静脉及其分支和肺动脉及主动脉肌袖异常电位活动而产生的局灶激动或折返是形成室性心律失常的根本原因。Hasdemir等［1］尸检发现肌袖在肺动脉和主动脉发生率为17%和7%，大部分在动脉外膜和外膜表面。肺动脉和主动脉也可同时有心肌延伸。左、右室流出道位于心肌和血管肌袖连接处，因胚胎发育或应力的作用在这些部位易于产生激动，因此心律失常较为常见，而心大静脉位于左、右流出道间隔中间，因此可能会成为特定的致心律失常区域。国外报道在主动脉窦［4，5］、肺动脉［6］、冠状静脉及其分支心大静脉［2］消融室性心律失常（室性早搏、室性心动过速）有其心电特点和较高成功率。心脏三维磁标测系统（CARTO 3）由 强生公司Biosense Webster （Israel）Ltd的研发新一代电生理导航系统，可快速重建心脏电解剖结构，提高消融治疗室性心律失常的效率［7］。本文旨在探讨CARTO 3指导下导管消融心脏血管起源的室性心律失常特点，观察其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 从2010年6月～2016年3月纳入莞康华医院心脏血管起源的室性心律失常患者共30例，并在三维标测系统指导下射频消融术。其中，在主动脉窦处消融23例，肺动脉窦处5例，1例在冠状静脉分支心大静脉（GCV）和前室间隔静脉（AIV）交界处消融，1例在GCV处消融。研究对象包括男性16例，女性24例，年龄13～65岁，平均年龄为（39.3±1.6）岁。有心悸、胸闷病史超过1年，体表心电图示室性心动过速或频发性室性早搏（≥10000个/24 h），抗心律失常药物治疗效果控制不佳，入院查体超声心动图和X线胸片未发现器质性心脏病，实验室检查无内分泌代谢障碍、电解质紊乱等，无手术禁忌症。体表心电图记录及分析：每个导联室性早搏QRS波振幅、形态、主波方向，室性早搏QRS波时限。心电图提示可能心脏血管起源室性早搏。

1.2 体表心电图记录 根据室性期前收缩心电图形态，初步判断选择高度特异性地提示室性心律失常起源［8，9］。主动脉窦来源：Ⅱ、Ⅲ、aVF振幅比左室流出道（LVOT）室性心动过速高，V6无S波，I导联有S波，V1～V3R/S大于1。左冠窦：V1导联r波，时限指数≥0.5，振幅指数≥0.3；胸导联R波移行在V3之前。右冠窦：V1导联QS或Qr型。无冠窦：Ⅰ和aVL导联主波正向，Ⅲ主波负向，V1导联QS型。左右冠窦之间：V1～V3导联“QRS”形态。前室间隔静脉：Ⅱ 、Ⅲ 、aVF 导联QRS波均呈 R 型，aVR、aVL导联QRS波均呈QS型。

1.3 电生理检查与射频消融术 所有患者术前均需签订心内电生理检查及导管消融同意书。术前停用抗心律失常药物胺碘酮1周。经左锁骨下静脉途径放置Cordis公司10极冠状静脉电极导管，要求深插至GCV、AIV后仔细比较体表图和冠状静脉和其分支激动顺序，注意有无特殊电位。经右侧股动脉置入8F动脉鞘，送入导航消融导管行主动脉窦和左室流出道建模。如有必要经右股静脉送8.5SL1在右室流出道和肺动脉窦或冠状静脉行三维建模后，标记出His束并经X线透视及心内电图确定标记出相应的解剖标志，如主动脉瓣肺动脉瓣、His束等。要求尽可能在激动标测所显示的最早激动点周围作进一步的精细标测，以寻找最佳靶点，消融导管单极图（QS）和双极图尽可能激动顺序标测最早点、结合起搏标测，消融导管远端起搏图形与体表心电图室性期前收缩相似或相同部位作为。强调靶点要特别注意特殊碎电位，是否有室性早搏、室性心动过速发作时可见SPIKE电位翻转。置温控50 ℃、功率为30～40 W消融。主动脉/肺动脉冷盐水17～20 ml/h，43℃、功率为25～40 W，必要行冠状动脉造影后，消融大头距离前降支超3.5 mm，消融：Smart touch导管或Navistar导管，位于AIV起始端或GCV-AIV， 43℃，12 W，20 W，流速20 ml/h，各放电30 ms；术中注意ST段抬高；消融后，透视下缓慢回撤消融导管，观察心影；在冠状窦行激动标测确定靶点后，常规行冠状动脉造影，确定靶点与冠状动脉的距离，以防盲目放电损伤冠状动脉。射频电流的功率为30～50 W，最高温度45℃，盐水流速放电时为17 ml/min，标测时为2 ml/min。试放电10 s，若室性期前收缩为有效靶点，继续巩固放电120～320 s，否则停止放电，重新选择靶点。消融终点为：放电室性早搏/室性心动过速消失后，观察15～30 min，基础状态或静脉滴注异丙肾上腺素后均不能诱发。

1.4 评价指标及随访 本次研究观察患者的临床治疗效果、并发症情况以及出院后随访2个月的抗心律失常药物使用情况。根据患者心率失常变化情况评价患者的临床治疗效果，共分为三级评价：①显效：患者室性心律失常完全消失，未发生并发症；②有效：患者室性心律失常完全消失，但术后发生并发症，需要继续接受干预治疗；③无效：术后室性心律失常未得到有效控制。

1.5 统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析，计数指标采用（%）表示，组间差异采用卡方χ2检验，计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基线资料 本次研究纳入的30例患者中，包括男性16例，女性14例，年龄13～65岁，平均年龄为（39.3±1.6）岁。30例血管起源室性期前收缩均在CARTO系统指导下射频消融术成功，均无冠状动脉和主动脉瓣、二尖瓣和肺动脉瓣损伤并发症。消融部位：主动脉窦23例患者，其中左冠窦11例，右冠窦7例，左右冠窦之间4例，无冠窦1例，右冠偏无冠窦1例，其中有1例同时有左冠窦和右冠窦两种形态室性早搏；肺动脉窦5例，左冠脉窦2例，右冠脉窦3例，1例在冠状静脉分支GCV和AIV交界处，1例GCV处。操作时间（38.3±35.2）min和X线曝光时间（13± 10.5）min；放电时间（3.8±2.3）min。我们有经验后操作时间和X 线曝光时间显著缩短。

2.2 CATRO系统指导下有效及安全性评价 按照上述疗效评价标准对30例患者术后治疗效果进行评价，30例患者中，30例患者的临床治疗效果为显效，临床治疗总有效率为100%。30例患者中，术后均未发生冠状动脉和主动脉瓣、二尖瓣及肺动脉瓣损伤等并发症（表1）。

3 讨论

表1 30例患者各动脉窦的心电图特征及术中射频消融治疗效果和随访结果统计分析

心脏血管起源的室性心律失常的射频消融术困难在于相邻解剖结构复杂，且在心脏外，血管较心室肌肉薄，消融容易破裂。使用CARTO 3多腔建模快，既能记录心内电信号而且可精确确定消融导管头端的空间位置，明确冠状动脉口、希氏束位置、室性期前收缩最早起源部位［8，9］。可清楚显示靶点与各腔距离，实时观察导管位置及方向；通过标识有效放电部位，避免无效放电［10］。我们曾报道三维标测系统CARTO指导下His束旁室性期前收缩射频消融安全有效［11］。本研究组30例患者消融部位为主动脉窦23例，肺动脉窦5例，冠状静脉分支2例，全部在CARTO指导下射频消融术成功。操作时间（38.3±35.2）min和X线曝光时间（13±10.5）min，放电时间（3.3± 1.5）min，操作时间和X 线曝光时间显著缩短。临床治疗总有效率为100%，均未发生并发症，出院后随访3个月，无患者使用抗心律失常药物。证实CARTO指导下心脏大血管起源室性心律失常治疗安全有效。

Suleiman M等报道室性心动过速发作时存在局部电位时序反转，证明室性心动过速的发生机制为主动脉窦局部心肌组织的自律性增高［1］，通过消融此处致室性心动过速的自律灶可根治室性心动过速。本研究组30例有22例有特殊碎电位和室性早搏室速时电位翻转也证实该观点。室性早搏消融成功取决于消融导管与起源点及出口距离，贴靠方向和压力，能否形成有效消融损伤，以及避免可能发生潜在并发症。有时同一位置室性早搏可采用不同途径达到消融成功目的。来源冠状静脉分支（GCV、AIV）、主动脉窦、右室流出道后部、肺动脉窦以及二尖瓣主动脉瓣交界处解剖临近。故临床上我们要求放置冠状静脉电极要求深插至GCV、AIV后仔细比较其与体表图心室波激动顺序，另外注意有无特殊电位先排除GCV/AIV来源。

对于CARTO3指导下心脏大血管起源室性心律失常，我们体会如下：①使用CARTO 3建模快，既能记录心内电信号而且可以精确确定消融导管头端的空间位置，明确冠脉口、希氏束位置、室性期前收缩最早起源部位。可清楚显示靶点与各腔距离，实时观察导管的位置及方向；通过标识有效放电部位，避免出现无效放电。②消融靶点要求确定消融导管单极图QS和双极图尽可能激动顺序标测最早点、结合起搏标测，另外要注意特殊碎电位和电位翻转，起搏；起搏阈值高，有时困难。③放电前行冠状动脉造影或冷盐水导管侧孔推造影剂明确关系，避免损伤冠状动脉。④操作方面肺动脉窦采用倒U塑形到达。主动脉窦注意采用不同打弯贴靠方法。冠状静脉分支内消融前冷盐水导管侧孔推造影剂明确关系，术中注意ST段抬高；消融后，透视下缓慢回撤消融导管，观察心影。

总之，本次研究所得结果表明依据体表心电图初步判断心脏大血管起源室性心律失常，CARTO3指导下消融方法安全有效，但本研究局限样本相对较少，未设置对照组，因此本研究所得结果的推广需很慎重，有待进一步证实。相信随着医疗技术的不断进步，CARTO3指导下射频消融会成为我国临床治疗心脏大血管室性心律失常患者的首要选择。

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本文编辑：阮燕萍

CARTO to guide radiofrequency catheter ablation of Idiopathic ventricular arrhythmias from the great cardiac vascular

ZHU Zun-ping*， JIA Guo-liang， ZHU Yong-hong， YANG Jun， LIN Xiang- Huang.*Department of Cardiology，Dongguan Kanghua Hospital. Dongguan 523080， China.

ZHU Zun-ping， E-mail: zunpingzhu@sina.com

Objective To study the three-dimensional electro-anatomical mapping system CARTO under the guidance of cardiovascular origin idiopathic ventricular arrhythmias 30 cases radiofrequency ablation effect. Methods 30 case of patients without disease ECG signs of ventricular arrhythmias in patients with cardiovascular origin of the 30 cases under the guidance of three-dimensional from June 2010 to March 2016 in Dongguan Kanghua Hospital， with cardiovascular origin of the 30 cases under the guidance of three-dimensional electroanatomical mapping system CARTO of were cardiac vascular reconstruction during ventricular contraction， marking the bundle， and the discharge valve ring area， real-time observation ablation catheter position to observe the direction of clinical treatment of 30 patients， complications and follow-up of 3 person-months anti-arrhythmic drug use. Results 30 patients， including 16 males and 24 females， aged 13 to 65 years， mean age （39.3±1.6） years. 30 patients with ventricular arrhythmias disappeared， without complications. No ventricular arrhythmias recurred during a follow-up of 3 month without any antiarrythmia drugs. Conclusion CARTO to guide radiofrequency catheter ablation of Idiopathic ventricular arrhythmias from the great cardiac vascular is safe and effective.

Ventricular arrhythmias； Catheter ablation； Three-dimensional mapping system； Aortic；Pulmonary artery

R541.7

A

1674-4055（2016）07-0856-03

1523080 东莞，东莞康华医院心内科

朱遵平，E-mail：zunpingzhu@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.07.25