基于多种生物学标记物的疾病活动度评分及其在类风湿关节炎中的应用

宋志博，张卓莉

(北京大学第一医院风湿免疫科， 北京 100034)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节滑膜慢性炎症为特征的系统性自身免疫性疾病，有高度的致残性，患病率为0.36%，在我国约有500万患者。滑膜炎症持续或反复发作，可导致关节骨质破坏、功能障碍，甚至残疾，不仅严重影响患者的健康和生活质量，还给社会带来了巨大的经济负担。因此早期诊断、及时规范化治疗是改善RA预后的关键。2010年3月由全球风湿病学专家和患者共同组成的指导委员会，在循证医学证据以及专家意见基础上，明确了目标治疗是RA临床治疗的核心策略，提出了RA目标治疗的10条建议[1]。其中已明确指出目标治疗已经成为RA治疗的核心策略。RA治疗的目标是达到临床缓解，对于长病程的RA患者可以选择低疾病活动度作为替代目标。疾病活动度检测是RA目标治疗的重要组成部分，因此临床医师对更为优化的疾病活动度评价指标的探索从未停止。

多生物学标记疾病活动性评分的提出

美国风湿病学协会(American College of Rheumatology，ACR)和欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)等都建议对 RA 疾病活动度进行定量检测。目前临床上应用的几种疾病活动性指标主要基于临床、实验室和体格检查；包括疾病活动度评分(disease activity score，DAS)、改良 28 关节 DAS 评分(DAS28)、简化疾病活动度指数(simplified disease activity index, SDAI)等。这些评估标准在观察者之间可以被累积损害和非 RA 所导致的身体状态所影响(如纤维肌痛综合征和骨关节炎)，而额外的客观信息对临床评估具有放大作用，如红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和 C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)已经用于 RA患者疾病活动性评估，但是 ESR和CRP都是炎症的非特异性标记物，会受到年龄、贫血和免疫球蛋白、类风湿因子等在内的影响。因此这些标记物不是对所有 RA患者都有意义。

正因为目前应用的评价RA疾病活动度的方法都存在着一定的影响因素，因此是否可能寻找新的客观的方法来评估RA的疾病活动度以更好地指导临床工作就显得十分重要。

目前RA的发病机制尚不完全清楚，但已知RA的发病与遗传因素、环境因素及免疫因素均关系密切。随着RA动物模型的建立以及分子生物学和免疫学技术的进展，发现滑膜细胞、单核/巨噬细胞和淋巴细胞产生的大量细胞因子在RA的发病机制中起着重要作用。这些细胞因子通过作用于多种细胞并相互调节，形成一个复杂的网络，细胞因子网络失衡促进了RA的发生和发展[2]。

2012年，由Curtis等提出了基于12种生物学标记物的多生物学标记疾病活动性(multi-biomarker disease activity，MBDA)评分，可以用于评价RA疾病活动度。Centola等[3]基于396种备选的生物学标记物，通过对现有文献、生物学标记物检测的可行性和生物学标记物与疾病活动度关系的分析，最终选择了包括表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、瘦素(leptin)、白细胞介素6(interleukin- 6，IL- 6)、血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A protein，SAA)、CRP、血管细胞黏附分子- 1(vascular cell adhesion molecule- 1，VCAM- 1)、基质金属蛋白酶- 1(matrix metalloproleinase- 1，MMP- 1)、基质金属蛋白酶- 3(matrix metalloproleinase- 3，MMP- 3)、肿瘤坏死因子受体1(tumor necrosis factor receptor- 1，TNFR- 1)、人软骨糖蛋白- 39(human cartilage glycoprotein- 39，YKL- 40)和抵抗素(resistin)在内的12种生物学标记物，通过复杂的统计方法和数学运算，提出了基于12种生物学标记物，通过权重计算得到评分，用来评价RA疾病活动度(MBDA≤25为缓解，2544为高度活动)。

MBDA评分与疾病活动度

MBDA评分在临床工作中是否能够很好地反映疾病活动度，目前已经有相关研究在讨论MBDA的可行性。

荷兰的BeSt研究共纳入了125例出现临床症状不足2年的RA患者，分别检测了91例患者基线血清和88例患者随访1年后血清中12种生物学标记物的水平。研究表明，MBDA评分与DAS28-ESR、SDAI、临床疾病活动指数(clinical disease activity index，CDAI)和健康评估问卷(Health assessment questionnaire，HAQ)之间都有显著相关性(P<0.000 1)。MBDA在1年间的变化也与DAS28-ESR的变化有显著相关性(P<0.000 1)。按照EULAR的疾病活动度进行分层(DAS28-ESR≤3.2、3.2～5.1和>5.1)，会发现不同疾病活动度分组患者之间的MBDA评分差异也有统计学意义(P<0.000 1)。此外，MBDA评分也很好地与ACR/EULAR Boolean缓解标准相符[4]。

荷兰的CAMERA研究是一项随访2年的多中心、前瞻性研究，入组患者为>16岁的早期RA患者。选取其中120例血清样本，72例为基线血清，48例为随访6个月时的血清，研究发现MBDA评分与DAS28-CRP有显著相关性(P<0.001)[5]。

综上所述，已经有相应的临床研究表明，MBDA评分与现阶段广泛使用的其他疾病活动度评分都有很好的一致性。

MBDA评分与影像学进展

在临床工作中发现，按照现行的疾病缓解标准，有相当一部分患者已经达到并且能够维持在疾病缓解状态，但仍会出现影像学进展，这就说明现阶段所应用的多种疾病活动度评分可能都无法很好地揭示RA的本质，因此不能预测影像学进展。目前也有相关研究讨论了MBDA评分在预测影像学进展方面的价值。

瑞典的SWEFOT研究纳入了487例未经改善病情抗风湿药物(disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs)治疗的早期RA患者。通过对其中235例患者的研究发现，以MBDA评分为标准，在基线水平时，5例低疾病活动度患者在1年内未出现影像学进展，29例中疾病活动度患者中有1例(3.4%)在1年内出现影像学进展，高疾病活动度患者有20.9%出现了影像学进展。而以DAS28-CRP或DAS28-ESR为标准，中疾病活动度患者在1年内出现影像学进展的比例分别为14%和15%。基于此研究，在初治的早期RA患者中，基线水平符合MBDA评分低中度活动度的患者1年后出现影像学进展的概率相对低，但是因为随访年限不足，此研究还无法给出MBDA评分对更长期随访的影像学进展的预测可能[6]。因此同样以此队列为研究人群，对其中的220例患者分别在基线水平、随访3个月和1年时测定了ESR、CRP，计算DAS28、MBDA评分，研究发现，按照MBDA评分进行疾病活动度评价，低疾病活动度的患者以及可以迅速从中疾病活动度控制为低疾病活动度的患者，随访2年均没有出现影像学进展。高疾病活动度的患者中，42%都出现了影像学进展。与低ESR、CRP以及以DAS28为标准的低疾病活动度相比，MBDA评分<30的患者预示着更好的影像学预后[7]。

在荷兰的Leiden早期关节炎队列中，选取了163例RA患者，共进行了271次随访，93%的MBDA缓解患者1年内无影像学进展，70%的MBDA未缓解患者1年内无影像学进展(P=0.001)，然而DAS28-CRP或EULAR/ACR标准无此结论。在DAS28-CRP缓解患者中，高MBDA评分在1年内出现影像学进展的风险高出2.3倍。基于此研究，与目前现行的其他疾病活动度标准相比，MBDA评分可能在预测影像学进展方面是有其优势的[8]。

但是在CAMERA研究中发现MBDA评分无法预测2年后的影像学进展的情况[5]。因此，MBDA可能在预测影像学进展方面有一定的优势，但目前随访年限有限，还需要进一步的深入研究。

MBDA评分预测RA复发

RETRO研究是一项多中心随机对照的前瞻性研究，目的是为了研究RA缓解患者的DMARDs减停策略。研究发现，中高MBDA评分的RA患者要比达到MBDA评分缓解的患者更易复发(58%vs. 21%)。与能达到持续缓解的患者和减量或者停药的患者相比，复发患者的基线MBDA评分明显升高(P=0.000 1)。因此，在RA持续缓解患者的减药过程中，MBDA评分在预测其疾病复发中起到重要作用，同时该研究指出如果能与抗瓜氨酸合成蛋白抗体(anti-citrullinated protein antibodies，ACPA)相结合，有更好的预测价值[9]。

MBDA评分与治疗策略的选择

因为MBDA评分是近期提出的新型评分，在临床上并没有得到广泛的应用，因此MBDA评分是否会对临床医师的治疗策略产生影响，目前相关资料仍较少。

在2013年，Li等[10]的研究中纳入了101例患者，在进行MBDA评分之前，62%的患者应用甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)，29%的患者应用羟氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)，42%的患者应用TNF抑制剂，19%的患者应用非TNF抑制剂类生物制剂。在进行MBDA评分后，38例(38%)患者的治疗策略进行了调整，其中有18例患者开始、终止或者更改了DMARDs，其他的调整主要集中在药物剂量、频率、给药途径等方面。而当MBDA评分与临床医师对疾病活动度的判断不相符或部分相符时，63%会对治疗策略做出调整。但是，目前尚无研究比较根据MBDA评分进行治疗策略的调整是否会给患者带来更好的预后。

近年来，随着RA目标治疗的深入人心，临床上对于更为准确的RA疾病活动度评分的要求越来越迫切。虽然MBDA评分问世时间不长，还有许多问题亟需进一步探讨与商榷，但是从RA发病机制出发，基于细胞因子水平的检测可能会更好地反映RA的起病、进展与预后情况，对MBDA评分的提出与修正本身就是一种积极的尝试。随着临床和科研工作的展开，希望能有越来越多的研究关注MBDA评分，为更加客观、深入地评价RA的疾病活动度寻找更为有力的指标，从而更好地指导临床医师工作，使RA患者得到更大的获益。

[1]Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JW, et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force[J]. Ann Rheum Dis,2010,69:631- 637.

[2]丁立珉，孙万邦. 细胞因子在类风湿关节炎发病机制中作用的研究进展[J]. 中国当代医药, 2012, 19:12- 14.

[3]Centola M, Cavet G, Shen Y, et al. Development of a multi-biomarker disease activity test for rheumatoid arthritis[J]. PLoS One,2013,8:e60635.

[4]Hirata S, Dirven L, Shen Y, et al. A multi-biomarker score measures rheumatoid arthritis disease activity in the BeSt study[J]. Rheumatology (Oxford),2013,52:1202- 1207.

[5]Bakker MF, Cavet G, Jacobs JW, et al. Performance of a multi-biomarker score measuring rheumatoid arthritis disease activity in the CAMERA tight control study[J]. Ann Rheum Dis,2012,71:1692- 1697.

[6]Hambardzumyan K,Bolce R,Saevarsdottir S,et al. Pretreatment multi-biomarker disease activity score and radiographic progression in early RA: results from the SWEFOT trial[J]. Ann Rheum Dis, 2015,74:1102- 1109.

[7]Hambardzumyan K,Bolce RJ,Saevarsdottir S,et al. Association of a multibiomarker disease activity score at multiple time-points with radiographic progression in rheumatoid arthritis: results from the SWEFOT trial[J].RMD Open,2016,2:e000197.

[8]van der Helm-van Mil AH, Knevel R, Cavet G, et al. An evaluation of molecular and clinical remission in rheumatoid arthritis by assessing radiographic progression[J]. Rheumatology (Oxford),2013, 52: 839- 846.

[9]Rech J,Hueber AJ Finzel S,et al. Prediction of disease relapses by multibiomarker disease activity and autoantibody status in patients with rheumatoid arthritis on tapering DMARD treatment[J].Ann Rheum Dis,2016,75:1637- 1644.

[10] Li W,Sasso EH,Emerling D,et al. Impact of a multi-biomarker disease activity test on rheumatoid arthritis treatment decisions and therapy use[J]. Curr Med Res Opin, 2013,29:85- 92.