拘禁球囊技术在冠状动脉非左主干分叉病变治疗中的应用

张中，王效增，王守力

冠状动脉(冠脉)分叉病变在冠心病经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中所占比例为10%～20%[1]。冠脉分叉病变PCI治疗操作复杂，易导致发生边支丢失和增加围术期心肌梗死发生率[2]，且术后靶血管重建(target vessel revascularization，TVR)比例较高[3]，因此，分叉病变一直是PCI治疗领域最具挑战性的病变类型之一[4]。对分叉病变无论采用何种治疗策略，分支的保护都至关重要。拘禁球囊技术作为目前临床上常用的分叉病变分支保护技术，具有简化手术操作，降低手术难度，提高成功率等特点，临床应用前景良好。为此，笔者对冠脉分叉病变的分型、治疗策略及拘禁球囊技术在冠脉非左主干分叉病变中的临床应用进行综述。

1 冠脉分叉病变的分型

冠脉分叉病变分型的意义在于指导单支架或双支架治疗策略的选择或确定。从临床角度看分叉病变应分为两类：病变累及分支开口部的真分叉病变和不累及分叉开口部的非真分叉病变。前者主支支架后分支急性闭塞风险大，后者分支急性闭塞风险小。分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布，较早提出的分型包括：Duke、Lefèvre、Sanborn和Safian分型[1](图1)。上述分型方法的共性在于：将主支病变按分叉为界分为以近、以远和分叉处3型，再将分支按有无病变分为两类，另加单纯分支开口病变。Lefèvre分型还考虑到分支和主支的角度。近期的Medina分型[1](图2)更简单，该分型仅按照分叉部位有无病变分类，即在主支血管(MB)分叉以近(PMV)、以远(DMV)和分支血管开口处(SB)3个解剖部位，以有(≥50%)或无(＜50%)狭窄病变，分别定义为1和0，然后用数字直接表达分型，如病变1、1、1为真分叉病变，病变1、1、0为分支正常。该分型简便实用，临床意义更大，很快获得国际介入治疗同行的普遍认可和应用。当然该分型无法反映病变长度、性质和分支与主支的角度等对介入术式选择的影响，相关信息还需从冠脉造影片中获得。

图1 冠脉非左主干分叉病变分型Fig.1 Classification of coronary non-left main bifurcation lesion

图2 冠脉Medina分叉病变分型Fig.2 Bifurcation lesion classification (Medina) of coronary

2 冠脉分叉病变PCI治疗策略

冠状动脉分叉病变需要个体化介入处理，依据分叉病变是否为真性分叉病变和非真性分叉病变，表现在治疗策略上就是简单支架策略[单支架跨越术式(crossover)或必要时T支架术式(provisional)]或复杂支架策略(双支架术)的选择。多个随机、对照、临床试验——Nordic[5]、CACTUS[6]、BBC-ONE[7]等研究结果提示必要性支架术临床结果优于双支架术，这也得到了2011年美国心脏学院基金会(ACCF)、美国心脏协会(AHA)、美国心血管造影和介入学会(SCAI)联合发布的PCI治疗指南的支持(Ⅰ类推荐，A级证据水平)[8]。

3 拘禁球囊技术(JBT)在冠脉分叉病变PCI治疗中的应用

3.1 临床应用 实施简单策略时，主支植入支架后可能引起边支开口狭窄加重甚至闭塞，其中边支闭塞发生率为7%～10%[9-10]。传统边支保护技术是在主支植入支架时，留置导丝于边支，称为保护导丝。保护导丝起两种作用：改变边支角度和血管壁张力，可能增加边支保持开放机会，更多体现在边支闭塞后的补救性介入处理而非预防边支闭塞。一旦发生边支闭塞后，保护导丝可作为路径标志指引补救导丝再进入，而预先放置于边支的导丝也可改变分叉的角度而有助于补救导丝的再进入。血管嵴及斑块移位在边支受累中的重要作用提示传统边支保护技术的不足：如果仅仅留置导丝进行边支保护，当边支明显受累需要再次植入导丝进行补救处理时，常由于血管嵴及斑块的阻挡导致导丝进入困难，或者穿透血管嵴进入假腔而补救失败，易导致边支丢失和围术期心肌梗死。而且，即使使用导丝保护边支，仍然有高达51%的患者由于斑块移位、血管分叉角度的改变、血管嵴移位等原因而影响边支血流[3]，一旦发生边支急性闭塞，成功实施补救性介入治疗的比例并不高。

JBT于2010年最先为意大利学者Burzotta所报道[11]，与传统的必要性支架技术中单纯用导丝保护边支的拘禁导丝技术(jailed wire technique，JWT)相比，JBT减轻了主支支架释放后所致的血管嵴移位及主支斑块向边支的移位，降低了边支受累及急性闭塞的风险，进而降低了对吻后扩张以及边支支架植入的必要性。而即使在边支血流严重受累、不得不进行对吻球囊扩张或边支支架植入时，由于边支球囊扩张重建了足够充裕的主支-边支通道，导丝通过主支支架网眼进入边支血管的难度明显降低，并且进入假腔的风险也降低，从而可提高边支补救性介入的成功率，降低边支丢失及围术期心肌梗死的风险。

2012年，美国的Singh等[12]总结了100例应用JBT治疗分叉病变的疗效。结果显示，9例(9%)需重进分支导丝，2例需于分支植入支架，仅1例分支丢失(最终闭塞)，1例发生围手术期心肌梗死，被挤压的球囊及导丝均能顺利撤出。2013年同一研究中心Depta等[13]的病例对照研究回顾性地对比分析了应用JBT(n=95)及未应用JBT(n=311)治疗非左主干分叉病变的疗效，随访期平均2.7年。结果显示，JBT治疗组死亡(2.0%vs.8.0%，P=0.04)、心肌梗死(1.0%vs.8.3%，P=0.09)及靶病变重建(target lesion revascularization，TLR)(2.0%vs.16.6%，P=0.002)的联合发生率明显低于非JBT治疗组；JBT治疗组分支永久性丢失率亦明显低于非JBT治疗组(1.0%vs.8.0%，P=0.04)。可见，应用JBT治疗非左主干分叉病变，可明显降低分支丢失率及主要心血管不良事件(MACE)的发生率。上述美国学者的JBT技术较意大利学者首次报道的JBT技术有所修改，即不对所有病例均重进分支导丝及进行最终球囊对吻扩张(仅在分支血流小于TIMI 3级时进行)。

JBT具体方案如下：①在分叉病变的主支和边支均放置入标准PCI治疗导丝；②半顺应性球囊预扩张主支病变；③在边支送入与边支直径相近的单轨球囊，在主支送入冠脉支架；边支球囊近端超出主支支架近端约2mm，球囊远端需足以覆盖边支开口；④以命名压释放主支支架，负压的支架球囊保留在原位；⑤若边支血流无受损[心肌梗死溶栓试验(TIMI) 3级]，可予3～4个大气压充盈边支球囊，如果低压扩张后边支血流受损，则按实际情况进行充分球囊扩张；⑥撤出边支球囊，保留边支导丝；⑦支架球囊于原位充盈至相应压力以确保支架贴壁；⑧冠脉造影提示结果良好后则撤出主支及边支导丝。若冠脉造影提示边支受累明显，可在导丝穿过主支支架网眼进入边支后再撤出原边支的拘禁导丝，并根据实际情况进行边支球囊扩张或者支架植入，所有进行穿网眼边支球囊扩张或者支架植入的患者均需进行对吻后扩张(图3)。

图3 冠脉非左主干分叉病变JBT技术Fig.3 Jailed balloon technique of coronary on-left main bifurcation lesions

受JBT技术启发，国内同行创新应用一种称为BSKT(balloon stent kissing technique)的技术(国外亦称为side balloon stenting)治疗分叉病变[14]。该技术的要领是：在主支支架以低压(6～8个大气压)释放扩张的同时，以低压对吻扩张垫于分支开口的球囊，抽瘪主支及分支球囊后撤出分支球囊，再以较高压力扩张主支支架使其充分贴壁。该研究回顾性分析了使用BSKT行PCI治疗的60例分叉病变患者，所有患者边支术后即刻都达到TIMI 3级血流，没有发生边支丢失(图4)。

图4 冠脉非左主干分叉病变BSKT技术Fig.4 Balloon stent kissing technique (BSKT) of coronary on-left main bifurcation lesions

此外，阜外医院刘海波提出主动球囊保护技术(protective ballooning technique，PBT)，即在主支支架植入后，不论分支闭塞与否均在分支球囊撤出前扩充该球囊以扩张分支开口及分支以近压瘪分支球囊的主支支架段，达到主动扩开因主支支架植入时斑块移位及血管嵴移位致分支开口所受挤压的目的。其治疗非左主干分叉病变具有极佳的PCI即时效果及住院期疗效。罗建方[15]和李成祥[16]等提出了补救JBT技术(BJBT)，以传统的保护导丝技术治疗分叉病变时，若分支开口被主支支架压闭，于努力重进分支导丝失败时，可用一小直径(如1.25mm)球囊沿压在主支支架下的分支保护导丝挤进支架下方至分支开口并扩开受挤全程以重建分支血流。此时可通过主支支架网眼重进分支导丝以完成对吻球囊扩张或必要时分支植入支架；亦可通过分支保护导丝送一支架至分支以完成反Crush技术。

最近，日本学者Saito等[17]提出改进JWT(M-JBT)技术，技术要点是：主支支架与边支球囊不重叠，选择直径为主支支架直径1/2，且小于边支血管直径的边支球囊，其近端定位于边支开口，释放主支支架的同时以相同的压力扩张边支球囊(通常为12个大气压)，撤出主支支架球囊后撤出边支球囊，交换导丝后根据实际情况进行对吻后扩张(图5)。体外实验显示，与传统JWT相比，M-JWT明显改善边支近端偏心指数(proximal eccentricity index)(1.11±0.04vs.1.06±0.02，P=0.009)，全部254例边支血流均达到TIMI 3级，无边支永久闭塞发生(6个月)。

图5 冠脉非左主干分叉病变M-JBT技术Fig.5 Modified jailed balloon technique of coronary on-left main bifurcation lesions

3.2 JBT的适应证 JBT可以保护具有重要功能学意义的边支血管，应用之前要对边支血管闭塞风险进行评估。COBIS Ⅱ研究[10]提出边支闭塞的独立预测因素包括：边支狭窄≥50%(OR=2.34)、主支近端狭窄≥50%(OR=2.34)、边支病变长度(OR=1.03)及急性冠脉综合征患者(OR=1.53)。阜外医院窦克非教授团队提出了基于造影结果的V-RESOLVE模型[9]，该模型包含了6个边支闭塞的危险因素：斑块负荷是否与侧支同侧、支架前主支TIMI血流、分叉核心部分(交汇部分)的狭窄程度、主支与分支角度、主支与分支的大小比例及主支支架前的分支狭窄程度(表1)。评分0～3分、4～7分、8～11分、≥12分的分支闭塞发生率依次为1.54%(7/456)、4.80 %(18/375)、7.22%(27/374)、16.67%(66/396)；总评分＞23分时，侧支闭塞风险达49%。作者将评分≥12分者定义为高危组，并认为对于高危组应在PCI操作时常规进行侧支保护操作。

表1 V-RESOLVE评分系统风险预测因素及计分Table 1 V-RESOLVE scoring system risk prediction factors and scoring

3.3 JBT与JWT的比较 当前，尚无大规模随机对照研究对比分析JWT与JBT技术，但国内一些小样本的研究结果显示，与JWT相比，JBT能够有效防止重要分支闭塞，术中胸痛、冠脉夹层、支架膨胀不全等并发症的发生率均明显降低(P＜0.05)，而且可以明显减少手术操作时间、X线曝光时间、支架植入数量、造影剂使用量[18-20]。表明拘禁球囊技术通过将球囊预置边支血管，相比于传统技术，手术时间缩短，介入耗材节省，造影剂用量减少，从而降低了患者的医疗费用，降低了患者的就医成本。

阜外医院徐波、窦克非牵头的大规模随机对照研究(注册号：NCT 02644434)[21]正在进行，研究对象为V-RESOLVE评分≥12分的侧支闭塞高危患者，比较积极策略(选择性双支架策略或拘禁球囊技术)与传统策略(必要时双支架策略或拘禁导丝技术)的优劣，总共10个省市21所医院参加该研究，目前根据纳入/排除标准共纳入566例，主要终点是SB闭塞(定义为TIMI血流分级降低或主支支架植入无血流)，所有患者均随访12个月(图6)。该项研究可能对拘禁球囊技术与拘禁导丝技术在真性分叉病变治疗中的优劣得出更加确切的结论。

图6 CIT-RESOLVE试验设计Fig.6 Design of CIT-RESOLVE trial

3.4 JBT的局限性 虽然目前已有证据支持JBT的边支保护作用优于JWT，其边支丢失风险和主要心血管事件风险更低，但是，无论采取何种JBT，不管边支球囊扩张与否，边支球囊回拉的过程均可能损伤主支支架血管壁的药物涂层，从而增加主支TLR的可能性。而且，使用球囊扩张边支，尤其以较高压力对吻扩张球囊拘禁的边支时，除了可能导致夹层等并发症，远期还存在再狭窄的风险。尽管JBT已初步显示出其优势，但由于现有的研究病例数较少，随访时间较短，JBT对主支和边支的远期影响尚未十分明确，JBT在分叉病变PCI治疗中的作用仍有待进一步检验。