加速康复理念对肝切除术后应激反应的影响

梁晓路，孙世波，王恺，周杰

（南方医科大学南方医院肝胆外科，广东　广州　510515）

肝切除术主要应用于肝脏原发或继发的恶性肿瘤的外科治疗中，以原发性肝细胞肝癌和结直肠癌肝转移癌为主[1]。肝切除术一直被认为是一种有着高并发症与死亡率的高风险腹部大手术，随着外科技术水平的提高与设备的改进，肝切除术的并发症与死亡率已经较前明显下降，但仍有相当高的风险[2-3]。

加速康复理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）在1997年由Kehlet提出，近年来，加速康复理念已经逐渐广泛应用于各外科围手术期管理中[4]。加速康复理念包含了一系列的围手术期处理，它包括了术前充分沟通、术中优化麻醉理念、术后加快康复等措施，减少手术应激，达到减少术后并发症、术后病死率，加速患者康复的目的[5-6]。加速康复理念可减轻患者身体及心理上的创伤，减少术后炎症反应、加速术后身体机能恢复，同时可以减少术后并发症与病死率、缩短术后住院日、减少患者治疗费用[7]。目前已经有大量的临床研究证明[8-10]，加速康复理念应用在胃肠道手术、泌尿道等手术中可以明显获益，但在肝切除术的应用仅在于尝试阶段。

本研究通过对比分别使用ERAS和传统方法管理的行肝切除术的患者的术后指标，探讨ERAS策略对肝脏手术术后应激反应的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料回顾性分析2015年1月～2016年9月南方医院收治的121例行肝切除术的患者，其中62例采用ERAS理念管理（ERAS组），59例按照传统方式管理（传统组）。所有手术均由具有丰富经验的主任医师完成。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1　患者临床资料Table 1 Patient clinical data

1.2纳入标准与排除标准纳入标准：①临床需要行肝切除术；②无肝脏手术禁忌证；③无同时联合切除其他器官或其他器官上的肿物（胆囊切除除外）或行胆道重建。排除标准：①患者意识不清；②术前近期感染：包括泌尿系感染、肺部感染、胆道感染等；③有心脑血管并发症（如心肌梗死、脑梗死）；④严重基础疾病（如心功能不全、肾功能不全）；⑤术中输血大于3个单位；⑥既往有上腹部手术史；⑦术后转入ICU患者。

1.3加速康复理念围手术期的管理措施加强术前宣教，术前3 d口服塞来昔布（西乐葆）200 mg，2次/天，术前不进行肠道准备；术前禁食6 h，禁水2 h。术中不常规留置胃管；术中保持体温在正常范围，目标导向型补液；术中切肝时控制性低中心静脉压；术中预防性使用抗生素。术后早期结合引流液性质和引流量拔除各种导管（导尿管、腹腔引流管应尽早拔除），术后6 h可在床上自主活动，术后第1天开始下床活动，逐渐加强活动；术后麻醉清醒即可少量饮水，术后第1天恢复全流饮食，由流质逐渐过渡到普食，术后常规留置静脉镇痛泵2 d；术后前3 d常规每天2次应用注射用帕瑞昔布钠40 mg，术后第4天开始每天2次口服塞来昔布（西乐葆）200 mg，至出院带药1～2 w，见表2。

表2　加速康复方案Table 2 ERAS protocol

1.4观察指标观察两组患者的术中情况：手术方式、手术级别、手术时长、术中出血、术后病理结果，以及术后康复情况：肛门排气时间、尿管拔除时间、腹腔引流管排除时间、术后住院日、并发症发生率、30 d返院率。同时比较患者术前及术后第1、3、5天炎症指标（C反应蛋白、血白细胞、血中性粒细胞百分比）及肝功能（TBIL、AST、ALT）的变化情况。

1.5出院标准患者生活基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制；能正常进食，不需静脉补液；排气排便通畅；各器官功能恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）。

1.6统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据分析，计量资料服从正态分布的组间比较采用两独立样本t检验，采用±s”表示；服从偏态分布的组间采用秩和检验，采用M（Qn）描述；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者术中情况比较两组患者均治愈出院，无围手术期死亡。两组患者手术方式、手术时长、术中出血、术后病理比较，差异无统计学意义，见表3。

表3　两组患者术中情况比较Table 3 Comparison of intraoperative situation between two groups

2.2术后炎症指标及肝功能指标在炎症指标方面，ERAS组患者的术后第1、3、5天的血白细胞、血中性粒细胞百分比及术后第3、5天的C反应蛋白和传统组患者相比，显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。在肝功能方面，ERAS组患者的术后第1、3天的ALT、AST、TBIL和传统组患者的对比，ERAS组患者显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4　术后炎症指标及肝功能指标[M（Qn）]Table 4 Inflammatory response and liver function changes after resection[M(Qn)]

2.3术后恢复情况与传统组对比，ERAS组患者的术后腹腔引流管拔除时间、尿管拔除时间、排气时间显著提前，术后住院日显著缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。在术后并发症方面，ERAS组有1例患者出现肺部感染、4例患者出现胆漏、1例患者出现大量腹水，而传统组则有3例患者出现肺部感染、2例患者出现胆漏、2例患者出现大量腹水，差异均无统计学意义。而随访30 d，ERAS组和传统组分别有2例和3例因术后复查返院，差异无统计学意义，见表5。

表5　术后恢复情况Table 5 Postoperative outcomes

3　讨论

本研究结果表明，采用ERAS理念应用于行肝切除术的患者围手术期的管理，可减轻患者的术后应激反应，加快术后恢复，缩短术后住院时间。

3.1减少术后过度炎症反应焦虑、饥饿、恐惧、麻醉、疼痛可加重炎症反应，增加术后并发症发生的风险，增加患者心理、经济上的负担。肝切除术的多种损伤因素如手术创伤、麻醉、疼痛、焦虑等可引起促炎因子过度释放，引起过度炎症反应，因此通过优化围手术期管理，减少过度炎症反应的发生显得更为重要[11-12]。ERAS提倡宣教贯穿于整个围手术期，包括告知患者充分术前准备、术后康复流程，可以缓解患者不安、焦虑、恐惧等负面情绪，减少过度炎症反应的发生，有效改善患者围手术期营养摄入、促进术后早期活动，有效减少肝切除术后并发症[13-14]。

传统观念认为，患者应术前禁食12 h，禁饮6 h，但术前禁食禁水时间过长，会出现烦渴、焦虑、脱水等症状。但有学者认为消化道的手术在术前禁食6 h、禁饮2 h已经是安全可靠的，并不会导致术后吸入性肺炎机率增加[11]。术前2 h摄入一定量的含葡萄糖溶液也是ERAS提倡的措施，最近的一个系统分析指出，术前接受葡萄糖摄入的患者，其围手术期胰岛素抵抗发生的机率更小，而且更少出现类似不安、饥饿、口渴、恶心、焦虑等症状[15-16]。

术中避免低体温（＞36℃）可以减少术后心血管不良事件的发生。术中低体温可降低凝血酶的活性，导致术中出血增加及心率失常的发生，而复温过程中的应激反应会损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担。因而术中应保持患者体温为36～37℃，以减少应激反应[11]。

有效的镇痛措施有利于患者术后早期下床活动、促进早期进食，减少术后炎症反应，良好的术后镇痛可以减少心肌耗氧量并且减少局部缺血事件的发生[1，17-18]。ERAS提倡术前预防性镇痛、术后多模式镇痛方法。术前预防性镇痛，即在术前疼痛未产生时采取镇痛措施以提高患者的痛阈。术后多模式镇痛包括了硬膜外阻滞麻醉、患者自控镇痛泵、切口局部浸润麻醉等。在镇痛药物的选择上，阿片类药物并无直接抗炎作用，且可抑制胃肠道功能恢复，并引起恶心、呕吐等不良反应，应予尽量减少使用[19]。而选择性COX-2抑制剂半衰期较长，可透过血脑屏障，同时可提高痛域，可用于预防性镇痛、术后轻、中度疼痛的镇痛，适合应用到肝切除术围手术期中[20]。同时，术后镇痛将传统的“按需给药”改为“按时给药”，综合以上措施，避免了术后爆发性疼痛的发生[20]。

在本研究中，通过采取上述多种围手术期优化处理的ERAS组的患者，其术后第1、3、5天的血白细胞、中性粒细胞百分比、术后第3、5天的C反应蛋白，均比传统组患者显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），这说明ERAS方案确实可以有效减少术后炎症反应。而ERAS组术后AST、ALT、TBIL与传统组相比显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05），提示ERAS组的患者术后肝功能损伤更小、恢复速度也更快。

3.2促进加速康复腹部手术应当不预防性留置胃管或有选择性地留置胃管。留置胃管会导致患者术后的肺部并发症的增加，同时也延缓的肠道功能恢复[21]。本研究中，ERAS组患者不做术前肠道准备，不常规留置胃管，腹腔引流管、尿管拔除时间较传统组明显更短，而术后并发症的发生率差异无统计学意义。预防性留置腹腔引流管可减少肝脏手术后膈下脓肿、胆漏、腹腔包裹性积液形成的机率[22]，但同时也导致腹腔内感染几率增加，而且留置引流管会给患者早期活动带来不便，增加患者术后卧床时间[1，23-24]。尽管国外有些学者认为，肝脏手术应尽量避免预防性腹腔引流管的留置，但考虑到我国乙肝、肝硬化病发率高，且肝脏手术创面大，术后出血风险高，我们目前依旧视手术具体情况留置腹腔引流管，术后尽早拔除腹腔引流管。

术后长时间卧床可导致肌肉萎缩、血栓形成、胰岛素抵抗等一系列术后不良事件发生，不利于患者术后康复[25-27]，ERAS理念提倡早期活动，鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，避免术后长期卧床带来的不良事件。术后早期进食、肠内营养支持可以促进肠道功能恢复，甚至改善患者食欲，从而改善患者营养摄入，提升全身营养状态，加速术后康复。肝脏手术创伤大，术后营养摄入的改善尤为重要[28]。本ERAS方案中，鼓励患者术后6 h即可饮水，术后第1天恢复全流食，而不用像传统观念中需等待患者排气、肠道功能恢复才可进食，鼓励患者术后第1天即可下床活动。本研究结果显示，采用早期活动、早期进食的ERAS组患者术后首次排气时间3（5）天，明显短于传统组的5（4）天，差异有统计学意义（P＜0.05）。目前没有证据说明早期活动、早期进食会给肝脏手术后的患者带来坏处，而本研究结果显示，采用早期活动、早期进食的ERAS组患者，其并发症（肺部感染、胆漏、腹水）发生率与传统组相比，差异无统计学意义。本研究ERAS组出现并发症的患者年龄均在60岁以上，在传统组则无此现象。也有学者提出，ERAS理念应用于高龄患者，未能减少住院天数，反而增加了术后并发症发生率[29]。因此，ERAS理念是否适合应用于高龄患者，仍然有待进步一探究。需要注意的是，ERAS围手术期处理措施的优化必须根据患者的具体客观条件来实施，应当具有个体化，而不是固定或强迫患者执行。

ERAS理念包括一系列围手术期管理措施，难以进行随机对照试验，本研究对南方医院行肝切术患者进行回顾性分析，无法达到随机、双盲原则，ERAS组与传统组之间亦不能完全排除技术进步方面的原因，这是本研究的不足之处。ERAS理念还需要更多高质量的随机对照研究来进一步评价。

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