维持性血液透析患者室性心律失常及其影响因素分析

李瑾瑜 ，覃晓波 ，唐业莹 ，吴洁

1.广西壮族自治区人民医院肾内科，广西南宁 530021；2.广西壮族自治区人民医院心电诊断科，广西南宁 530021

心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者死亡的主要原因[1]，MHD患者由于自身基础疾病及血液透析（hemodialysis，HD）过程的影响，心律失常显著增加，由于VA是直接导致SCD的重要原因，该研究选取2015年8月—2017年8月收治的120例MHD患者VA的发生情况及其影响因素，以及HD过程对VA发生率的影响进行分析，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取在广西壮族自治区人民医院血液透析中心进行MHD的患者120例，按照24 h VA数目分组，根据 Lown，s分级分为 A 组 （Lown，s0～Ⅰ级），B 组（Lown，sⅡ～Ⅴ级）。 （Lown，s分级：0 级：无室性早搏；Ⅰ级：偶发室性早搏＜5次/min，＜30次/h；Ⅱ级：频发室性早搏，＞5次/min，＞30次/h；Ⅲ级：多源性室性早搏；Ⅳ级：A：连续2次的室性早搏；B：连续3次以上的室性早搏；Ⅴ级R on T现象）。A组64例，B组56例，A 组年龄（52.3±14.6）岁,男、女分别为 37 例、27例，透析时间（44.7±23.4）个月；B 组年龄（55.1±12.7）岁，男、女分别为 30 例、26 例，透析时间（42.3±25.1）个月，两组一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

入组标准[2]：①《肾脏病学》第3版慢性肾功能衰竭尿毒症期诊断标准；②肾小球滤过率（GFR）＜15 mL/（min·1.73m2）；③血液透析＞3 个月，病情较稳定的长期MHD患者。排除标准[3]：①合并糖尿病；②合并恶性肿瘤；③合并急性疾病状态；④合并严重肝脏疾病；⑤合并慢性阻塞性肺疾病；⑥合并精神疾病；⑦服用β受体阻滞剂，ACEI类，阿托品等药品者。该研究所选病例经过医院伦理委员会批准，患者家属知情同意。

1.2 方法

在MHD患者进行血液透析前8 h安装十二导同步全息24 h动态心电图记录仪，监测24 h VA的发生率。

1.3 统计方法

应用SPSS 16.0统计学软件分析数据，两组间比较采用t检验，应用Logistic回归分析进行相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 按时间段进行研究组患者室性早搏的发生数（中位数）比较

HD过程中VA发生数目显著高于其他时间段，差异有统计学意义（P＜0.05），HD 前-4～0 hVA 发生数目显著低于其他时间段，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图 1。

图1 MHD患者24 h室性早搏发生数目比较

2.2 MHD患者发生VA相关危险因素分析：

经二分类非条件Logistic回归分析，发现年龄≥50岁、透析龄、超滤量≥3 kg/次、血红蛋白＜80 g/L，缺血性心脏病是Lown，sⅡ级以上VA发生的危险因素，见表1。

表1 MHD患者VA发生的相关危险因素Logistic回归分析

3 讨论

该研究结果显示HD过程中室性早搏的发生率43.5%高于其他时间段高于其他时间段，HD后VA发生率高于血液透析前，MHD患者在进行HD之前大多已出现心肌病变、心室肥厚、心力衰竭、电解质及酸碱平衡紊乱等并发症，其发生VA的风险明显增加，进入HD后，HD过程中体外循环引起血流动力学及血电解质酸碱平衡的改变[4-6]，HD间歇期血容量、电解质的摆动，均可引起心肌缺血加重，心血管结构和功能发生变化，心肌除极和复极异常，心肌复极离散度增大，相邻心肌之间易于形成大小不同的折返，增加了发生VA的风险[7-9]。

该研究显示年龄≥50 岁（OR=1.27，P=0.002）、透析龄（12 个月）、超滤量≥3 kg（OR=1.40，P=0.045）、血红蛋白＜80 g/L （OR=1.20，P=0.000）， 缺血性心脏病（OR=5.28，P=0.000）是 Lown，sⅡ级以上 VA 发生的危险因素，与Green D等人[10]的研究相一致，具有临床意义。随着年龄增长，心肌收缩功能、心脏的传导功能及供血系统都呈退行性变，使老年患者心脏代偿能力下降，对血容量的突然改变耐受能力差，容易导致低血压，同时贫血也容易加重透析期间的心肌缺血，反射性引起交感神经兴奋，异位起搏点自律性增高。超滤量≥3 kg者,Lown，sⅡ级以上VA发生率大于超滤量＜3 kg者，提示控制超滤量＜3 kg，可防止HD中Lown，sⅡ级以上VA的发生。

综上所述，MHD患者出现VA是多种因素联合作用的结果，应积极治疗原发病，改善心功能，控制干体重，避免透析脱水过多过快，同时HD前后密切监测血钾，根据具体情况选择透析液血钾浓度，可减少Lown，sⅡ级以上VA的发生，对提高MHD患者的生存率，改善生活质量具有重要的临床意义。