应用PFNA治疗股骨转子周围骨折体会

张延松，王辉，吴相阳，杨卫保，冉俊岭，朱乐全

黔江中心医院骨科，重庆 409000

股骨转子是股骨承受剪应力最大部位，转子周围是老年人骨折好发部位。保守治疗并发症多，死亡率达30%[1]。首选手术治疗[2]。手术包括髓内和髓外固定两种方式。髓内固定系统 （PFNA）比髓外固定系统（DHS、PFLAP）在力学上更稳定[3]，且更微创、出血量更少，便于术后快速康复[4]。被多数学者采用。该院于2016年8月—2018年1月应用PFNA治疗66例股骨转子周围骨折，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院应用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗股骨转子周围骨折66例，男35例，女31例。股骨转子间骨折60例，按Evans分型：I型3例、II型 8例、III型23例、IV型14例、V型12例。股骨转子间合并转子下骨折4例。股骨转子下骨折2例。该研究所选病例经过该院伦理委员会讨论通过，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 术前准备

踝套牵引制动，预防深静脉血栓及坠积性肺炎。完善术前检查，评估风险。

1.3 手术方法

手术均由熟练掌握PFNA手术技术的高级职称医师实施。仰卧于牵引床。躯干向对侧倾斜15°、臀部垫高20°便于操作，下肢固定于牵引架。先外展、外旋牵引患肢，在内收、内旋固定，直至C臂透视骨折复位满意。自大转子顶点向上取一长约5 cm纵行切口，钝性分离至大转子顶点，触摸定位进针点（大转子顶点前1/3处）。棱形锥钻透骨皮质，导针插入骨髓腔，C臂透视确定导针位于骨髓腔内并进入骨折远端髓腔。扩髓器扩髓股骨近端。推入合适直径及长度的PFNA主钉至主钉尾端与大转子顶点齐平。调整股骨颈前倾角为15°左右。通过导向器向股骨颈内钻入1枚导针，C臂透视确定正位导针位于股骨颈中下1/3，侧位位于股骨头颈中央，针尖位于关节面下0.5～1 cm。沿导针插入空心钻钻透股骨外侧皮质，沿导针击入合适长度螺旋刀片并锁紧。C臂透视确定螺旋刀片尖端位于关节面下0.5～1 cm，正位位于股骨颈中下部，侧位位于股骨头颈中央。根据骨折情况决定远端采用静态或动态锁钉。置入主钉尾端尾帽。检查髋关节无研磨感。

1.4 术后处理

麻醉清醒、无痛情况下即可开始股四头肌等长收缩、踝关节屈伸及翻身等活动。术后3 d可在床上行主动屈伸髋膝活动。复查术后X线片，依据骨折类型、稳定性、骨质疏松及定期复查X线片等情况决定部分及完全负重时间。

1.5 观察指标及效果评定标准

记录手术时间、术中出血量。出院后每月定期复查随访，采用Harris评分[5]从疼痛、功能、畸形及活动度方面评估髋关节功能。优（90～100分）：疼痛消失，关节活动范围正常,生活能够自理；良（80～89分）：疼痛轻微，关节活动范围达到正常80%以上，日常生活无明显影响；可（70～79分）：中度疼痛，正常关节活动受限，日常生活有一定影响；差（＜69分）：重度疼痛，关节活动明显受限，生活不能自理。

2 结果

手术时间40～68 min，平均52 min。术中出血量50～200 mL，平均 117.2 mL。 术后随访 2～16个月，平均8个月。其中1例螺旋刀片退出，1例骨折复位欠佳，愈合不良。未出现螺旋刀片切出、髋内翻、股骨头坏死及断钉等情况。根据Harris评分评估髋关节功能，优50例、良9例、可6例、差1例。优良率89.4%。典型影像见图1、图2、图3、图4。

图2 患者，女，84岁，右股骨转子下骨折，采用PFNA内固定手术

图1 患者，女，81岁，左股骨转子间骨折，采用PFNA内固定手术

图3 患者，女，83岁，右股骨转子间骨折，采用PFNA内固定手术

3 讨论

3.1 内固定材料选择

股骨转子周围骨折是临床上常见的骨折，多发生于老年人[6]。手术治疗是首选。目前股骨转子周围骨折手术内固定方式选择较多（动力髋螺钉、锁定钢板、髓内固定系统等），每种方式各有其优缺点及适应证。动力髋螺钉(DHS)，由滑动螺钉和侧方钢板组成。曾被认定是治疗股骨转子间骨折首选内固定物[7]。其优点是滑动加压作用，主要适用于稳定性骨折或无明显移位骨折[8-9]。其缺点是应用于股骨近端粉碎性骨折、逆转子骨折、骨质疏松转子间骨折，偏心固定对抗剪切力、扭转力差，稳定性差，容易出现松动、断钉、断板、股骨头颈切割、髋内翻等[10]。股骨近端解剖锁定钢板(PFLP)与股骨近端形态一致，其近端股骨头颈方向有3枚锁定螺钉孔，呈“品”字形固定，抗旋转力强。锁钉与锁定接骨板通过锁定孔锁定形成一整体，稳定性强。不与股骨近端外侧骨皮质紧密接触，保护骨折端血供。其缺点是偏心固定，力臂长，钢板承受的力矩大，应力主要集中于近端与远端锁孔之间，容易出现股骨头颈切割、髋内翻、钢板断裂等[10]。从生物力学角度分析，与髓外固定相比，PFNA髓内固定缩短了力臂，能够对抗股骨转子处压应力和张力，螺旋刀片具有抗旋转及成角稳定性，增加了与松质骨的接触面积，打入过程中填压骨质，形成牢固的锚合，稳定性更好，抗切割力强[8]。从设计理念上，PFNA主钉近端有6°外翻角，与股骨近端解剖形态相符，便于手术操作，手术时间短，出血少，恢复快[9]。王为等人[10]分析认为PFNA在手术时间、失血量及骨折愈合时间方面优于DHS、PFLP且术后并发症低于DHS、PFLP。郑江生[11]认为PFNA是股骨转子周围骨折首选内固定方式。

图4 患者，男，38岁，右股骨转子间及转子下骨折，采用PFNA内固定手术

3.2 并发症分析

该组患者有1例出现螺旋刀片部分退出，考虑与骨折类型、骨质疏松、过早负重、术中螺旋刀片可能没有完全击入及锁紧等因素有关。另1例出现骨折畸形、不愈合、考虑与骨折类型、术中复位不良、术中进针点选择不当及置螺旋刀片角度把握不准有关。

3.3 注意事项

通过对该组患者资料进行分析总结如下：①术前应充分了解骨质疏松、骨折类型及粉碎情况。②术中摆体位应便于复位及手术操作。③置钉前正侧位C臂透视确保骨折复位满意，术中C臂透视如骨折移位，及早发现及时处理。④准确确定进针点，边插入边透视，避免导针偏离或穿出髓腔，避免暴力操作。⑤插入主钉，调整主钉使颈内导针有15°左右前倾角，C臂透视导针位于股骨颈中下1/3,侧位位于股骨颈中央，导针尖部位于股骨头关节面下0.5～1.0 cm。⑥钻透股骨外侧骨皮质，螺旋刀片一次性锤入彻底并完全锁紧。⑦术后再次C臂透视确定骨折复位满意，股骨颈干角及股骨颈前倾角恢复。⑧术后根据骨折、骨质疏松情况及内固定稳定性决定负重时间。

综上所述，PFNA治疗股骨转子周围骨折具有操作方便、创伤小、出血少、手术时间短、术后康复快、稳定性好。但术前需仔细评估，预判手术困难之处，准备好替代手术方案，术中严格操作，C臂反复透视确保骨折复位满意，术后定期复查。降低内固定失效率。