RNFL厚度检测在不同类型特发性视神经炎鉴别诊断中的应用

张祥 俞海 张瑜 刘小妮 于雪 陈向军

作者单位：200040 复旦大学附属华山医院神经内科(张祥、俞海、陈向军)，眼科(张瑜)；200040 复旦大学神经病学研究所(张祥、刘小妮、于雪、陈向军)

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)和视神经脊髓炎谱系病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)是复发性中枢神经系统脱髓鞘疾病，早期均可仅表现为孤立的视神经炎(optic neuritis，ON)，此时常被诊断为特发性视神经炎(idiopathic optic neuritis，ION)，临床鉴别诊断存在困难。ION主要包括可转归为MS和NMOSD的相关ON以及其他脱髓鞘相关性ON等[1]。MS、NMOSD和其他ION病理机制不同，治疗策略有所差异，早期进行鉴别诊断对病情监测和治疗方案的制定具有重要意义[2-5]。

视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)由视网膜神经节细胞的轴索组成，其厚度可以直接评估视觉通路轴索损伤和神经元的丢失。光学相干断层成像术(optical coherence tomography，OCT)是一种利用相干光原理设计的可透射组织的超声成像技术，可测量视盘周围RNFL、中央凹陷、黄斑厚度等，有助于精确描述视觉通路损害及其潜在的相关发病机制[6]。近年来，有学者提出OCT检查在MS和NMOSD诊疗中具有一定的参考价值[7-9]，但研究对象大多为具有大脑、脑干、脊髓等病灶的患者，而鲜有对仅有ON患者的研究。本研究回顾性观察早期仅有ON的MS、NMOSD和其他类型ION患者不同象限视网膜RNFL厚度的差异，旨在探讨其在ION鉴别诊断中的价值。

1 对象和方法

1.1对象回顾性收集2012-09—2017-09复旦大学附属华山医院神经内科和眼科收治的不同类型ION患者83例，包括截至2017-09已修正为MS的患者18例(MS-ON组)，NMOSD患者45例(NMOSD-ON组)，以及发病3年内仅表现为视神经受累的其他脱髓鞘相关性ION患者20例(O-ION组)。ON诊断标准参照美国ON研究小组诊断建议：(1)伴或不伴眼痛的急性视力下降；(2)视神经损害相关性视野异常；(3)相对性瞳孔传入障碍或(和)视觉诱发电位异常；(4)无压迫性、缺血性、中毒性、遗传性、代谢性和浸润性视神经病临床和实验室证据；(5)不会导致急性视力下降的视网膜疾病和其他眼部、神经系统疾病的临床和实验室证据[1]。MS患者均符合2010版McDonald诊断标准[10]，NMOSD患者均符合2015版Wingerchuk诊断标准[4]。排除标准：青光眼及其他明确眼部疾病史；糖尿病史；可引起神经病变的其他神经系统疾病；除视神经病变以外的其他神经系统受累症状；缺少首次发病3～6个月内OCT检查数据者。

另收集2017-06—2017-09招募的健康志愿者19名作为健康对照组。入选标准：(1)最佳矫正视力大于20/20；(2)屈光度-3.00～+2.00 D，双眼屈光参差≤±l.5 D；(3)无明确眼部疾病及可影响RNFL厚度的其他疾病。

1.2方法

1.2.1OCT检查：有文献报道，ION在发病3个月内视网膜RNFL厚度多无显著改变，而3～6个月左右则可出现不同象限RNFL厚度改变[11-12]。故本研究采用在疾病首发后3～6个月行OCT检查。使用Cirrus HD-OCT 4000(美国Carl Zeiss Meditec公司)仪器，以视盘中点为中心行200 μm×200 μm环形扫描，经计算机图像分析程序整合出RNFL厚度，连续进行3次取平均值，主要分析指标为平均RNFL厚度及鼻侧、颞侧、上方、下方4个象限的RNFL厚度。比较各组RNFL厚度差异。所有受试眼均由同一测量者完成OCT扫描。在此期间，所有患者均曾予以糖皮质激素治疗，其中3例抗水通道蛋白4抗体(AQP4-IgG)检测阳性患者还曾予以硫唑嘌呤或吗替麦考酚酯治疗，均无临床复发表现。

1.2.2血清AQP4-IgG检测：采用ELISA法进行血清AQP4-IgG检测[13]，检测步骤按AQP4-IgG酶联免疫试剂盒说明进行。比较AQP4-IgG阳性和阴性NMOSD患者RNFL厚度差异。

1.3统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，多组均数比较采用协方差分析(以年龄和性别为协变量)，两两比较采用LSD检验，两均数比较采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，采用Kruskal-Wallis秩和检验，两均数间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用Pearson卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1各组临床资料比较O-ION组年龄小于NMOSD-ON组和HC组(P<0.05)，余各组之间差异无统计学意义(P>0.05)。NMOSD-ON组女性比例高于MS-ON、O-ION和HC组(P<0.05)，其他各组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果见表1。

剔除全盲眼5只，本研究共纳入199只受试眼，其中HC组38只，不同类型ION组161只(首次发病时受累眼105只和非受累眼56只)。NMOSD-ON患者45例，其中AQP4-IgG阳性患者32例(单眼受累26例，双眼受累6例，纳入眼37只)，AQP4-IgG阴性患者13例(单眼受累5例，双眼受累8例，纳入眼19只)。结果见表1。

2.2各组RNFL厚度比较(1)各组受累眼及HC对照眼RNFL厚度比较：MS-ON、NMOSD-ON、O-ION组患者受累眼平均RNFL厚度及各象限RNFL厚度均较对照组变薄(P<0.01)，NMOSD-ON组鼻侧象限RNFL厚度较MS-ON和O-ION组变薄(P<0.05)，而MS-ON和O-ION组患者平均RNFL厚度及各象限RNFL厚度比较差异无统计学意义(P>0.05)。(2)各组非受累眼及HC对照眼RNFL厚度比较：MS-ON、NMOSD-ON、O-ION组非受累眼和对照组平均RNFL厚度及各象限RNFL厚度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结果见表2、3。

2.3AQP4-IgG阳性和阴性NMOSD-ON患者受累眼RNFL厚度比较AQP4-IgG阳性NMOSD-ON患者下侧象限RNFL厚度较阴性者薄(P<0.05)。结果见表4。

表1 各组临床资料比较

注：MS-ON：与多发性硬化相关的视神经炎；O-ION：与其他脱髓鞘相关的视神经炎；NMOSD-ON：与视神经脊髓炎谱系疾病相关的视神经炎；HC：健康对照；表2、3同。a数据以中位数(四分位数间距)表示；与NMOSD-ON和HC组分别比较，bP<0.05；与MS-ON、O-ION和HC组分别比较，cP<0.05；d排除2只全盲眼；e排除3只全盲眼

表2 各组受累眼及对照眼各象限RNFL厚度比较(±s，μm)

注：RNFL：视网膜神经纤维层，表3、4同；与对照组比较，aP<0.05；与MS-ON和O-ION组分别比较，bP<0.05；c受试眼只数

表3 各组非受累眼及对照眼各象限RNFL厚度比较(±s，μm)

表4 AQP4-IgG阳性和阴性NMOSD-ON患者受累眼各象限RNFL厚度比较(±s，μm)

注：AQP4-IgG：水通道蛋白4抗体

3 讨论

ON主要包括ION、感染性和感染相关性ON、自身免疫性视神经病以及其他无法归类的ON。目前研究认为，ION在各类型ON中最为常见，且在ION中可转归为MS和NMOSD的ION较为常见，分别可达76.9%和11.8%[14]。研究结果显示，20%的MS患者首发症状为ON，50%的MS患者病程中可累及视神经，15年内无中枢神经系统病灶的ON转归为MS的风险为25%，有1个及1个以上中枢病灶的ON转归为MS的风险为75%[15]。近50%的NMOSD患者首发症状为ON，其中20%可表现为双侧性[16]。

NMOSD和MS在病理表现上均存在轴索损伤，前者轴索损害较后者更为显著。应用OCT对RNFL厚度检测可直接评估前段视觉通路轴索损伤，亦可间接反映中枢轴索的损伤情况。Parisi等[17]及Merle等[18]分别于1999年及2008年首次报道MS和NMOSD患者RNFL厚度较对照人群减少，其后多个研究也相继报道了相似结果[7， 19-21]。作者所在研究团队也发现NMOSD和MS患者ON受累眼RNFL厚度较健康人群变薄，且NMOSD患者RNFL厚度减少更为显著[22]。但这些研究对象多为具有大脑、脑干、脊髓等病灶的患者，而针对仅有ON患者的研究较少。

MS和NMOSD首发症状均可表现为孤立的ON，若患者外周血中可检测到AQP4-IgG，则有助于早期做出NMOSD的诊断。但在AQP4-IgG阴性时，则较难预判患者会向何种疾病转归。如能早期从视神经结构或功能改变上的差异寻找临床可应用的鉴别指标则具有重要意义。本研究结果发现，ION(包括NMOSD-ON 和MS-ON)患者平均RNFL厚度及各象限RNFL厚度均较对照人群明显变薄，且NMOSD-ON患者平均RNFL厚度及鼻侧象限RNFL厚度较MS-ON和O-ION组薄，而MS-ON和O-ION组各象限RNFL厚度却差异无统计学意义，考虑其可能的原因为：NMOSD病理表现中轴索损害重于脱髓鞘改变，而鼻侧象限RNFL走形较其他象限短，脱髓鞘对此处的轴浆运输产生的影响小，但轴索损害可能会导致早期较明显的改变。

另外，本研究结果显示，NMOSD-ON患者受累眼鼻侧象限RNFL厚度均较MS-ON和O-ION组变薄，且AQP4-IgG阳性患者下侧象限RNFL厚度较AQP4-IgG阴性者薄。有意思的是，作者所在研究团队既往研究中曾发现，伴有ON和其他中枢病变的NMOSD患者鼻侧象限RNFL厚度的确较伴有ON和其他中枢病变的MS患者薄，但AQP4-IgG阳性和AQP4-IgG阴性NMOSD患者各象限RNFL厚度差异却均无统计学意义(结果尚未发表)。推测上述观察结果不同的原因可能与所观察患者的病程有关：由于Müller细胞是视网膜中高表达AQP4的细胞，其树突参与形成RNFL，在视网膜不同部位的密度和形态不同，推测视网膜下侧象限Müller细胞可能较其他象限丰富，在NMOSD出现ON症状早期，AQP4-IgG可能通过对Müller细胞功能和结构的影响，使得下侧象限RNFL结构改变，因此在NMOSD ON发病初期，AQP4-IgG阳性患者下侧象限RNFL厚度较AQP4-IgG阴性者薄，但随着AQP4-IgG及其他病理机制所引起的补体激活、中枢微环境内谷氨酸对少突胶质细胞等的损害，各象限RNFL厚度都可能受到不同程度的影响，这使得AQP4-IgG阳性和AQP4-IgG阴性患者RNFL厚度的差别不再显著，而表现出均以轴索更易受影响的鼻侧象限为著。

同既往报道结果一致，作者团队亦曾观察到伴有ON和其他中枢病变的MS患者非受累眼部分象限RNFL厚度较对照人群变薄，表明MS患者ON非受累眼存在亚临床状态损伤，这与NMOSD患者有所区别，提示检测RNFL厚度具有潜在的鉴别诊断价值[7， 19， 21]。然而，本研究结果显示，在仅有孤立性ON表现的MS-ON发病初期非受累眼平均及各象限RNFL厚度并未较HC组变薄。究其原因，考虑可能同伴有ON和其他中枢病变的MS存在中枢逆行跨突触变性，导致MS未受累眼的亚临床受累有关[23]，而在无其他中枢病变的以孤立ON为主要表现的MS中，因无显著的逆行跨突触变性，非受累眼则无明显亚临床状态损害。

关于治疗，目前在MS-ON和O-ION患者ON急性发作时，短时程大剂量糖皮质激素治疗是主要的治疗方案[24]，NMOSD-ON在应用大剂量糖皮质激素冲击治疗后，糖皮质激素需要缓慢逐渐减量[25]，否则可导致疾病的复发和进展，故在面对孤立的ON发作的情况下，若无AQP4-IgG阳性等检测结果的支持，临床较难在早期做出判断。

综上所述，本研究结果显示，不同类型ION患者受累眼平均及各象限RNFL厚度较对照组变薄，NMOSD-ON组鼻侧象限RNFL厚度较MS-ON和O-ION组变薄，这可能有助于早期将NMOSD与MS和ION鉴别区分。由于OCT检查费用和便利性优于磁共振等检查，有利于临床开展随访观察，因此进一步验证RNFL厚度检测是否可作为NMOSD-ON与MS-ON和其他脱髓鞘相关性ON相鉴别的指标，可能会更有利于不同类型ION的临床鉴别诊断、治疗以及机制研究。由于本研究为回顾性研究，入组观察的患者数量较少；AQP4-IgG检测采用的是ELISA方法，检测效率可能逊于细胞分析法(CBA)；有关RNFL厚度差异的机制还未能明确阐述，因此，关于RNFL厚度检测在不同类型ION鉴别诊断中的确切作用尚需进一步研究。