创伤后吉兰-巴雷综合征三例并文献复习

操亚云 季苏琼 桂梦翠 林婧 李悦 卜碧涛

作者单位：430030华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科

吉兰-巴雷综合征( Guillain-Barré syndrome， GBS)是一类免疫介导的急性周围神经病，是神经科引起急性迟缓性无力的常见病因，其前驱事件种类繁多，目前公认的最为常见的是感染，另有疫苗接种、器官移植等非感染因素。

创伤后GBS的概念是近年来提出的，是指除创伤外无其他任何危险因素所致的GBS[1]。创伤作为GBS一类相对少见的非感染诱因，主要包括外伤和手术。近年来，有关创伤后GBS的病例报道日益增多。本文报道作者医院收治的3例创伤后GBS，并对国内外文献报道的创伤后GBS病例进行复习，旨在通过分析此类疾病的临床特点、发病机制、治疗方案及预后等，到达提高临床识别度，改善患者预后的目的。

1 病例资料

病例1：男，45岁，因“枪伤后四肢无力4 d”于2016-03-16日由骨科转入我科。患者于入院16 d前因猎枪意外走火，致使腰部及臀部中弹，当时除自觉受伤部位疼痛外，无肢体无力等不适，行CT检查第5腰椎及第一骶椎管内、骶骨内、右侧盆腔、右侧闭孔内肌、右臀部皮下多发类圆形致密影，结合病史，考虑异物(共6枚)。入院13 d前于作者医院骨科全麻下行腰椎椎管、骶骨、臀部内异物清除术，手术过程顺利，术后患者未出现新发不适症状。此次入院4 d前患者开始出现四肢无力，以肢体远端为主，伴有双下肢的轻度麻木，无吞咽困难及饮水呛咳，无大小便障碍，骨科完善腰椎磁共振等检查后排除了术后并发症而转入神经内科。

入院体格检查，脑神经查体正常，双上肢近端肌力4级，远端肌力2级，双下肢近端肌力3级，远端肌力1级，四肢肌张力不高，腱反射消失，病理征阴性。患者病前无感冒、发热、腹泻等病史，考虑创伤后GBS可能。立即完善相关检查，肌电图示双侧正中神经、胫神经传导速度减慢，四肢远端运动神经波幅下降，F波引出率下降。血清神经节苷脂抗体谱示抗GM3、抗GM1、抗GT1b抗体均阳性。尽管未能完成脑脊液检查(由于患者刚行腰椎手术，腰椎穿刺术无法完成)，但根据患者的起病形式、临床特点及体征，结合肌电图及抗体检测结果，仍诊断GBS。经血浆二重滤过等治疗5次，后辅以营养神经、康复治疗近1个月后出院，出院时患者双上肢肌力恢复至4级、双下肢肌力恢复至3级。出院后继续康复治疗，至发病1年左右门诊复诊，患者四肢肌力均恢复至4级，生活勉强自理，未复查肌电图。

病例2：男，45岁，因“摔伤后四肢无力5 d”于2016-07-28入院。患者入院16 d前意外从2 m高台摔下，后枕部着地，在当地医院行头部CT示右侧硬膜下血肿，予以保守治疗，患者四肢活动正常。入院5 d前患者逐渐出现四肢无力，由下肢对称性发展至双上肢，1 d内无力症状迅速达到顶峰，表现为肢体完全不能活动，伴小便费力，无感觉障碍，无呼吸及吞咽障碍。

入院体格检查，脑神经未见明显异常，双上肢肌力1级，双下肢肌力0级，四肢肌张力低，腱反射消失，病理征阴性。完善相关检查，头部磁共振示右侧硬膜下血肿，颈胸椎MRI未见异常。脑脊液检查示蛋白-细胞分离，脑脊液细胞数3×106个/L〔正常参考值(0～8)×106/L〕，蛋白796 mg/L(正常参考值150～450 mg/L)。肌电图示下肢运动神经波幅下降，F波潜伏期延长。血清神经节苷脂抗体示抗GD1b、抗GM1抗体阳性。诊断GBS和颅脑闭合性损伤，入院第2天患者开始出现低血压需升压药物维持，后经IVIGs、小剂量糖皮质激素(甲泼尼龙40 mg静滴 1次/d×5，后改为泼尼松40 mg口服 1次/d并每2 d减5 mg，16 d后停用)以及营养神经、康复等治疗后，患者生命体征平稳。1个月后四肢肌力恢复至1级，但伴有明显的四肢肌肉萎缩。患者肌力改善不明显，入院2个月后给予血浆二重滤过治疗4次。入院3个月后出院时患者四肢肌力恢复至近端3级、远端2级。出院继续康复治疗，1年后电话随访，患者四肢肌力恢复至3级，生活仍无法自理。

病例3：男，29岁，因“进展性四肢无力、步态不稳7 d，吐词不清、吞咽困难4 d”于2016-08-23入院。患者入院8 d前骑摩托车时意外摔倒，当时左侧肢体着地，伴左侧肢体软组织挫伤，无肢体无力，无骨折及活动障碍，未予处理。入院7 d前患者开始出现四肢无力，步态不稳，当地医院行头部CT未见异常，行胸部CT示左侧第6前肋不全骨折。后四肢无力、步态不稳进行性加重，至入院4 d前开始出现吐词不清，吞咽困难及饮水呛咳，当地医院行头部及颈椎MRI未见明显异常。

入院体格检查，双眼睑闭合无力及额纹消失，双眼球外展轻度受限，构音障碍，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，四肢肌张力低，腱反射消失，无病理征，共济检查无法配合。入院第2天患者出现呼吸费力而行气管插管、呼吸机辅助呼吸。诊断考虑GBS，行肌电图示运动神经传导速度减慢、动作电位波幅下降、面神经波幅下降；脑脊液检查示蛋白-细胞分离(细胞数6×106/L个，蛋白815 mg/L)，血清神经节苷脂抗体谱示抗GQ1b、抗GT1b、抗GD1a抗体阳性。患者有眼外肌麻痹、腱反射消失，共济检查无法完成，尽管抗GQ1b抗体阳性，但Miller-Fisher综合征(MFS)诊断证据不足，仍诊断考虑GBS。经血浆二重滤过及营养神经、康复等治疗，2周后患者成功拔除气管插管，1个月后患者四肢肌力恢复至4级而出院。患者院外继续营养神经、康复治疗，出院10个月后门诊复查患者肌力恢复正常，患者拒绝复查肌电图。

2 文献复习

2.1文献检索检索2013-01-01—2018-01-01中国知网、万方中文数据库和Pubmed关于创伤后GSB的报道。(1)检索词：中文检索关键词为“外伤/手术”、“吉兰巴雷综合征/格林-巴利综合征”，英文检索关键词为“traumatic/trauma/surgy”、“Guillain-Barré syndrome/acute multiple peripheral neuropathy”。(2)符合诊断：根据创伤后GBS概念标准[1]进行诊断：a发生于手术或外伤后；b对称性肢体或延髓支配肌肉无力，可伴感觉或自主神经功能障碍；c脑脊液蛋白-细胞分离现象；d肌电图提示波幅或传导速度改变；e病程自限性。满足上述诊断标准的a、b、e三点即可诊断。(3)资料完整的病例报道文献：纳入症状描述详细、发病经过完整、全文可获取的病例报道文献。

排除标准：排除感染后GBS、疫苗后GBS，以及其他周围神经病。

2.2文献分析入选的13篇病例报道共31例患者[1-13]，加本研究中3例报道，共纳入34例创伤后GSB，最大报道例数6例[11]。

根据此类疾病特点，按创伤至发病时间、临床症状(分运动症状、感觉症状，以及呼吸受累三类，其中运动症状表现为肢体无力，感觉症状表现为麻木或疼痛，呼吸受累表现为呼吸费力)、脑神经受累与否、脑脊液检查是否存在蛋白-细胞分离现象、血清神经节苷脂抗体、治疗方案(包括IVIGs、PE，所有患者均行一般性营养神经治疗)、预后转归(按行走能力分为可独立行走、辅助行走、独立坐、卧床、死亡)等重要临床资料进行分类整理，综合分析文献报道的特点(表1)。

(1)临床特点：创伤至发病时间数小时至5个月，中位发病时间8 d，上下四分位数分别3 d、12.5 d。所有患者均表现为运动症状，表现对对称性肢体无力，或咽喉部肌肉无力，仅2例伴有感觉障碍，表现为肢体麻木和疼痛，单纯感觉损害者未见报道，19例(55.9%)患者症状严重出现呼吸肌受累，表现为呼吸费力，脑神经受累者13例(38.2%)，9例为面神经受累，余4例患者分别出现动眼神经+滑车神经+外展神经、动眼神经+滑车神经+外展神经、三叉神经、动眼神经+滑车神经损害。

(2)辅助检查：除血常规生化、风湿免疫全套、脊髓及头部MRI等一般性检查外，共25例患者行脑脊液检查，其中24例(96%)存在蛋白-细胞分离现象；共32例患者完善了肌电图检查，肌电图异常率100%，表现为神经传导速度和运动单位波幅改变；12例进行了血清神经节苷脂抗体检测，其中10例(83.3%)阳性。

(3)治疗和转归：34例患者中，单用IVIGs治疗18例，单用PE治疗者2例，IVIGs和PE联合治疗10例，另外4例轻症患者仅一般性营养神经对症治疗。

成功随访了27例患者，死亡3例(11.1%)，均死于GBS急性期所致的呼吸循环衰竭，9例(33.3%)患者恢复至可独立行走，9例(33.3%)患者需辅助行走，6例(22.2%)只能卧床。

3 讨论

创伤后GBS国外最早报道于1980年，国内最早报道见于2001年，近10年此类疾病个例报道剧增，目前中文文献报道约有30余例，外文文献报道近百例。因外伤后患者往往有手术操作史，外伤或手术单一因素的影响往往无法完全区分开来，故统称为创伤后，其中不乏混杂有神经节苷脂药物的使用的病例[3]。因国内外文献报道时间跨度大，且部分外文文献全文资料无法获得，故仅对资料完整的病例报道文献(症状描述详细、发病经过完整、全文可获取)会同本研究的3例报道进行综合分析，以便更好地了解临床特点、发病机制、治疗方案及预后等。

3.1临床特点及鉴别诊断GBS通常2周左右症状达高峰，以运动症状为主，感觉障碍少见或轻微，特征的临床表现、周围神经病的肌电图结果、蛋白-细胞分离的脑脊液现象以及神经节苷脂抗体等检查结果有助于迅速识别GBS。

表1 创伤后GBS重要特点及转归

注：所有患者均行一般性营养神经治疗；/指文献中未给出；*治疗部分未说明例数者，即指该文献中所有例数治疗方案相同

通过以上病例分析，发现创伤后GBS具有如下主要特点：(1)多发生在外伤或手术后1～2周内，少数患者可推迟至术后2～5月[8]；(2)临床上多以运动症状为主，感觉症状少见或轻微，易累及呼吸肌，且少数患者早期便可出现四肢肌肉萎缩，病情多较危重[13]；(3)脑脊液检查多有蛋白-细胞分离现象，肌电图检查异常性率高，可表现为传导速度或波幅的异常，多为运动神经轴索损害，且至少50%的患者有神经节苷脂抗体阳性[14]，但抗体检测率低；(4)外伤或手术本身，以及一些并发症，往往容易掩盖患者的早期症状，同时使得病情变复杂，加大诊治难度；(5)治疗多以IVIGs为主，PE治疗少，少数患者可两者联合治疗；(6)由于病情更重，诊断难度更大，创伤后GBS死亡率较一般GBS高，恢复良好者比例低，预后更差[13]。

同时此类疾病往往需与危重病性多发性神经病(critically illness polyneuropathy， CIP)相鉴别[15]，两者均是创伤后出现急性轴索性多发性神经病的常见原因，均可出现四肢无力和肌电图异常，但后者往往在多脏器功能障碍或严重感染等危重疾病的基础上发生，脑神经受累罕见，且感觉症状及感觉神经受累更轻，脑脊液检查往往没有蛋白-细胞分离现象，且对IVIGs和PE疗效均不佳。

3.2机制探索目前创伤后GBS的发病机制尚不明确，不同文献持不同意见，除产生GBS的一般机制外，还考虑与如下几个方面有关：(1)外伤或手术更易暴露神经组织等自身抗原，引起易感个体自身免疫的过度识别，而产生GBS，如脑外伤或椎管手术者，被破坏的神经组织细胞释放出髓鞘蛋白等物质，通过已破坏的血脑屏障进入循环系统，引起淋巴细胞识别，产生相应的抗体或效应细胞，进而导致周围神经损伤。(2)麻醉药物的损伤，无论是全麻还是局麻手术，麻醉药物均有可能通过轴突，与周围神经鞘磷脂蛋白相互作用，从而诱发周围神经的自身免疫反应[16]，同时也可联合局部损伤激发瀑布样免疫反应，从而导致神经病变。(3)外源性神经节苷脂类药物可能诱导机体产生内源性神经节苷脂抗体[2]，进而导致GBS。(4)创伤作为应激源，可以影响机体的免疫系统，导致体内潜在的免疫耐受被活化，从而对自身成分产生免疫攻击而致病[7]；也可导致体内的潜伏感染被激活，进而通过分子模拟产生交叉抗体致病。

3.3治疗与预后创伤后GBS的治疗原则与一般感染等诱发的GBS基本相同，但因创伤后GBS患者往往合并有原发损伤、病情复杂、延迟诊断、症状重等特点，目前国内治疗方案实施多不一致，且因我国社会因素、经济条件等，此类患者的治疗方案又与国外不同。原则上，IVIGs或PE为创伤后GBS治疗的一线方案，但此类患者因基础外伤、手术、失血等限制了PE的使用，且PE治疗所需血浆难以获得，故IVIGs治疗更为常见。因原发损伤、病情复杂、瘫痪症状更重、识别率低、治疗延误等，此类患者的预后较一般GBS更差。

创伤后GBS病情危重，及早正确诊断有助于迅速开展治疗，进而改善患者预后，降低医疗负担和减少致残率。当外伤或手术后患者出现创伤本身不能解释的无力症状时，必须将少见病因作为鉴别诊断进行考虑，并通过仔细的神经专科体格检查和全面的实验室检查等，尽早明确诊断，及时的IVIGs或PE治疗有助于改善患者病情，辅以全面的护理及康复治疗，可最大程度地改善患者预后。