前入路腹膜前间隙无张力疝修补术对腹股沟疝患者血清基质金属蛋白酶、基质金属蛋白酶组织抑制剂的影响

段红亮, 黄光宇

(陕西省核工业二一五医院 普通外科, 陕西 咸阳, 712000)

腹股沟疝为普外科常见疾病，而手术是目前治疗腹股沟疝的唯一有效方法[1]。腹股沟疝患者腹股沟后壁处结缔组织内胶原蛋白比例的失衡及代谢紊乱，可能是导致腹股沟疝发生的主要原因，基质金属蛋白酶(MMP)-2、MMP-9、基质金属蛋白酶组织抑制剂(TIMP)-2、TIMP-1含量的增加是胶原蛋白代谢异常的关键指标[2]。前入路腹膜前间隙无张力疝修补术利用补片覆盖了耻骨肌孔全区，能够有效起到增强修复与预防其他类型腹股沟疝发病的作用，现已逐渐成为治疗腹股沟疝的主要手术方法之一[3]。本研究以186例腹股沟疝患者为研究对象，探讨了前入路腹膜前间隙无张力疝修补术对腹股沟疝的治疗效果、安全性及对血清MMP-2、MMP-9、TIMP-2、TIMP-1的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月—2017年2月在本院接受手术治疗的腹股沟疝患者186例，根据手术方法的不同分为传统组与观察组。传统组患者81例，男74例、女7例，年龄24～72岁，平均(52.69±10.74)岁，病程2个月～21年，直疝18例、斜疝50例、复合疝13例。观察组105例，男93例、女12例，年龄23～71岁，平均(52.73±10.97)岁，病程3个月～25年，直疝19例、斜疝66例、复合疝20例。2组患者在病程、年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: 经B超诊断，确诊为腹股沟疝者; 年龄≥18岁者。排除标准: 嵌顿疝或绞窄疝患者; 合并严重脏器疾病者; 伴有持续性腹内高压者; 妊娠期或哺乳期妇女; 合并身体严重残疾者; 需行急诊手术者; 有腹部手术史者; 过敏体质者; 凝血功能障碍者; 免疫功能不全者; 有泌尿系统疾病与肠梗阻者。所有患者对本研究知情，并签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会批准后进行。

1.2 手术方法

2组患者均行硬膜外麻醉或全身麻醉。传统组: 行传统疝修补术，将疝囊高位结扎后，对腹股沟管后壁进行修补或加强，以Bassini、Halsted等手术方法进行修补。观察组: 行前入路腹膜前间隙无张力疝修补术，做长度5～6 cm、与腹股沟韧带呈平行方向的斜切口，切开至腹外斜肌腱膜，并注意对周围神经的保护。将精索向外下方移开，并与腹壁基层保持贴合，随后对腹膜前间隙进行钝性分离，将精索、疝囊等游离，并对疝囊类型进行明确，将腹膜前间隙扩张成为直径15 cm左右的Bogros间隙，并将补片置入该间隙，确保补片的平整与完全覆盖，并防止补片发生卷曲，且应保持与内环紧密贴合，最后缝线关闭腹腔。

1.3 观察指标

① 手术结果与疼痛评分: 观察2组患者的住院时间、术中出血量、手术时间与离床时间。术后24 h采用本院自制疼痛评价表对2组患者进行疼痛评价，疼痛评分范围1～5分，表示从无疼痛到疼痛无法忍受。② 安全性: 对2组患者进行为期1年的随访，观察患者皮下血肿、阴囊水肿、切口感染、补片感染的发生率，并计算1年内复发率。③ 血清MMP-2、MMP-9、TIMP-1、TIMP-2: 于术后12 h, 取患者清晨空腹静脉血，离心后取血清后，使用ELISA测定患者血清中TIMP-2、MMP-2、TIMP-1和MMP-9的水平变化。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 手术结果与疼痛评分

观察组的住院时间、术中出血量、离床时间与疼痛评分均显著优于传统组(P<0.05), 2组手术时间差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

2.2 安全性观察

观察组尿潴留发生率与1年复发率均显著低于传统组(P<0.05), 2组皮下血肿、睾丸炎、切口感染与慢性疼痛的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表1 2组患者手术结果与疼痛评分比较

表2 2组患者安全性观察[n(%)]

2.3 术后血清TIMP-2、MMP-2、TIMP-1与MMP-9观察

术后，观察组患者血清TIMP-2、MMP-2、TIMP-1与MMP-9水平均显著低于传统组(P<0.05), 见表3。

表3 术后2组患者血清TIMP-2、MMP-2、TIMP-1、MMP-9观察 μg/L

3 讨 论

无张力疝修补术因视野清晰，操作简单，复发率低，且花费较少，现已成为治疗腹股沟疝的主要术式之一[4]。研究[5]认为，患者腹内压高与腹壁薄弱是导致腹股沟疝发生的主要原因，而耻骨肌孔是腹股沟疝发生的根本位置所在，也是腹股沟中的深层薄弱区，因此修补耻骨肌孔是比较彻底的治疗方法，前入路腹膜前间隙无张力修补术治疗的就是该区域。在腹膜和腹横筋膜中的一处没有血管与神经包围的脂肪组织即为腹膜前间隙，前入路腹膜前间隙无张力疝修补术成功的重点是腹膜前间隙的解剖入路与手术空间的游离，其为普外科医师较为熟悉的入路，具有学习曲线短、易于掌握的特点[6-7]。该方法在手术中仅开5～6 cm的小切口，对机体损伤较小，同时补片所放置的位置无神经分布，具有患者术后疼痛不明显的特点[8]。此外，该手术方法不仅完成了对耻骨肌孔的修复，亦对不同类型疝与隐形疝同时进行全范围修补，因此术后具有并发症发生率与复发率低的特点[9]。传统疝修补术是在疝通路上进行修补，并将两种不同的组织进行强制性拉拢与缝合，因此修复后张力大，疼痛较为严重，患者康复所需时间较久，且由于并未在疝缺损部位进行修复，因此复发率高[10]。有研究[11]认为Shouldice手术能够替代补片在手术中的作用，但多项研究证实其也具有较高的复发率。

本研究发现，与传统组相比，观察组的住院时间、术中出血量、离床时间与疼痛评分均显著更优(P<0.05), 表明前入路腹膜前间隙无张力疝修补术能够改善患者住院时间与临床症状，具有较好疗效。沈阳等[12]使用前入路改良Kugel腹股沟修补术治疗腹股沟疝，结果表明术后切口愈合良好，患者一般术后1 d内即可下床活动，与本研究相似，且其研究中无感染与复发的发生，并发症发生率较低。本研究中观察组无慢性疼痛发生，且随访1年发现，患者均未复发腹股沟疝，观察组有1例老年患者出现尿潴留，传统组有4例老年患者发生尿潴留，予尿管插管后，术后3 d拔除, 2组均出现感染与皮下血肿，观察组发生率低于传统组，但差异未达到显著水平，需扩大样本后进行进一步研究。研究发现，使用补片进行修复后，患者发生全身炎症的概率显著增高，这可能与患者体内的补片与血小板等发生反应，从而导致白细胞作用加强有关[13]。此外，补片应用不当也可能导致慢性疼痛发生，随访发现，慢性疼痛具有较长病程，可对患者造成长期困扰[14]。因此，疝修补术中应严格执行无菌操作，在进行缝合与结扎血管时，严控可吸收线的使用，避免发生线结反应。同时，术中应注意将精索腹壁化执行到底，以免补片铺设不完善[15]。

机体组织中Ⅰ型与Ⅲ型胶原蛋白比例的变化，可能会对组织稳定性造成较大影响，当患者机体组织的稳定性与强度下降时，易造成腹壁薄弱，从而引发腹股沟疝[16]。研究[17]表明，在胶原的代谢过程中, TIMPs与MMPs是主要调控因子, MMP与机体基质代谢关系密切，TIMP能够通过与MMP特异性结合，从而降低MMP的活性。血清中TIMP-2、MMP-2、TIMP-1的作用较为关键，研究[18]证实其变化与腹股沟疝患者的恢复情况紧密相关。张红月等[19]研究表明，不同年龄段的腹股沟疝患者, TIMPs、MMPs表达不同，且与无疝组差异显著，这也间接证实了二者与腹股沟疝的发生相关，且提示随着年龄增长，腹股沟疝的发生率显著增高。本研究结果表明，治疗后观察组患者TIMP-2、MMP-2、TIMP-1与MMP-9水平显著低于传统组(P<0.05), 提示观察组患者的修补效果好于传统组，且远期并发症发生率较低。

综上所述，前入路腹膜前间隙无张力疝修补术能够提高疗效，提升安全性，并从根本上降低腹股沟疝的复发率，为临床中较为有效的腹股沟疝治疗术式。