肺神经内分泌癌混合鳞癌并弥漫性肝转移1例

许家素,李玥璐，王 跃

作者单位：650032昆明，云南省第一人民医院护理部（许家素,李玥璐）；解放军920医院肿瘤科（王 跃）

病例男性，59岁，于2017年1月份无诱因出现左下腹胀痛，无畏寒发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛等症状，中医理疗后症状未见缓解。5月初患者出现腹胀痛加重伴巩膜黄染，无恶心、呕吐，无发热，无腹泻等症状，入院行胸部CT提示(图1)：右肺下叶软组织影，考虑肺恶性肿瘤。腹部磁共振提示（图2）：肝脏多发转移灶，肝内外胆管明显扩张。 肿瘤标记物：CEA 15.53 ng/ml，NSE 137.8 ng/ml，AFP 19ng/ml。肝功能：血清白蛋白27.2g/L，总胆红素167.1μmol/L，直接胆红素 102.52 μmol/L，间接胆红素 64.6 μmol/L，ALT 96 U/L，AST 178 U/L，碱性磷酸酶391 U/L，乳酸脱氢酶1004 U/L，凝血酶原时间 13.1 s。腹部B超提示：少量腹水。肝功能Child-Pugh评分10分，为C级。行右肺病灶穿刺活检病理提示：内分泌癌混合鳞癌成分。免疫组化：CD56(+)、CD57（-）、CK5/6(+)、EMA（+）、H-CK（+）、Ki-67(+25%～50%)、NSE（+）、Pan-CK（+）、SP-A（-）、TTF（-）、CD99（+）、CK20（+）。 临床诊断：肺神经内分泌癌混合鳞癌并弥漫性肝转移。

虽然患者肝功能较差，但无营养不良，恶病质等，在患者及亲属知情同意的情况下，评估全身情况后，采用依托泊苷联合顺铂方案行1个周期全身化疗，未见明显化疗副作用，且腹胀痛、巩膜黄染等症状明显缓解。随后继续该方案，共行4个周期全身化疗，末次化疗后，患者腹部胀痛完全缓解，皮肤、巩膜黄染消退。实验室复查结果为：肿瘤标记物：CEA 38.92 ng/ml，NSE 66.46 ng/ml，AFP 1.61 ng/ml。肝功能：血清白蛋白38.4 g/L，总胆红素 14.60 μmol/L、直接胆红素 2.89 μmol/L，间接胆红素 11.7 μmol/L，ALT 18 U/L，AST 29 U/L，碱性磷酸酶169 U/L，凝血酶原时间 11.9 s。腹部B超提示：少量腹水。肝功能Child-Pugh评分6分，为A级。复查胸部CT提示(图3)：右肺下叶软组织影，考虑肺恶性肿瘤。腹部磁共振提示（图4）：肝脏内见弥漫多发大小不等肿块影，肝内外胆管不扩张。

讨论肺神经内分泌肿瘤起源于肺的神经内分泌细胞，具有分泌功能，是一种独特的肺肿瘤亚群，具有独特的形态学、超微结构、免疫组化表现及分子特征，约占所有神经内分泌肿瘤的25%[1]。由于肺神经内分泌肿瘤发病率低，临床起病隐匿，目前相关文献报道尚少。神经内分泌肿瘤曾被当成一种罕见病，合并混合型癌的神经内分泌肿瘤更为少见，但随着病理及免疫组化诊断技术和生物标记物精确诊断技术的应用，过去30年中，其发病率及确诊率都显著上升。Yao等统计了美国神经内分泌肿瘤的发病率，约为每年5.25/10万，其中肺神经内分泌癌占所有神经内分泌肿瘤的27%[2]。临床研究发现Ki-67[3]、PTEN分子的缺失表达与肺内分泌肿瘤的发生、转移有相关性。Stovold等[4]研究发现，POMC（阿片-促黑素细胞皮质素原）是神经内分泌癌的一种新标记物，它的升高表明肿瘤发生肝脏转移的概率较其他部位转移的概率高，预后也更差。本例合并弥漫性肝转移，推测其POMC可能较高，但是目前POMC在临床检验中尚未广泛开展，医院无法行POMC检测。

本例临床分期为晚期肺癌，已无手术指征，行肺癌靶向用药相关基因检测未见基因突变。根据研究报道，利用小细胞癌化疗方案可让患者获益。因此，本例按依托泊苷联合顺铂方案完成4个周期全身化疗，后梗阻性黄疸、腹部胀痛等症状明显好转，实验室检测提示，谷丙转氨酶、谷草转氨酶及胆红素均恢复正常，肿瘤标记物NSE较前明显降低。对比患者治疗前后胸部CT（图3），可见肺原发病灶未见明显变化；以及治疗前后腹部磁共振（图4），可见肝脏转移病灶数较前明显减少，选取两个最大肿瘤直径总和较治疗前缩小＞30%，按RECIST疗效评价为部分缓解。

目前肺神经内分泌癌尚无标准的治疗方案，本例提示依托泊苷联合顺铂方案的全身化疗能让患者获益。但是本例行4个周期化疗后，因无法耐受化疗副作用而中断治疗。由于本例为中心型肺癌合并肝脏多发转移灶，出血风险高，故没有选择抗血管内皮生长因子的靶向药。

图1 胸部CT见右肺下叶软组织影

图2 腹部MRI见肝脏多发转移灶

图3 化疗后胸部CT

图4 化疗后腹部MRI