颅内侵袭多发嗅神经母细胞瘤1例

薛 峰，陈登奎，张 炜，刘 蓉，杨 帆

作者单位：610021成都，四川省人民医院友谊医院神经外科（薛 峰）；西部战区空军医院神经外科（陈登奎，张 炜，刘 蓉，杨 帆）

病例男性，32岁，因“反复鼻腔异味伴头昏约2个月余”入院。入院查体：神志清楚，对答切题，颈项无强直，双侧瞳孔等大、等园，直径约0.3 cm，对光反射灵敏，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，四肢肌力及肌张力正常，活动自如，嗅觉明显减退，余未见明显异常。辅助检查：颅脑MRI平扫+增强提示：双额叶及左侧岛叶不规则囊实性占位，额叶病灶大小约3.4 cm×3.3 cm×2.4 cm，左侧岛叶病灶大小约2.8 cm×1.4 cm×1.4 cm，病灶周围可见水肿区，增强后实质部分有明显强化（图1）。

入院后初步诊断：左额颞多发占位病变；继发性癫痫（幻嗅症状）。完善检查后，拟行左额颞脑肿瘤切除术，术中行左侧额颞骨瓣开颅，靠中线充分暴露左侧额叶及左侧颞叶，显微镜下沿大脑镰牵开左侧额叶，切开胼胝体后，于深面找到额部肿瘤组织并分块切除；之后再解剖左侧侧裂后，深入岛叶找到并切除肿瘤。术中见肿瘤边界不清，包膜不明显，质地软，呈淡红色，血供丰富，周围脑组织水肿坏死。术后患者清醒拔管，于术后第3 d出现意识障碍并逐渐加重。急诊复查颅脑CT提示：术区少量渗血，左侧额颞叶及岛叶手术区域大片低密度影，左侧脑室受压，占位效应明显。考虑主要是术中为了暴露深部病变，反复牵拉额叶及牵拉过重，导致额叶脑组织大片挫伤渗血，加之可能有大脑前动脉的血管痉挛导致的额叶局部供血区域缺血损伤，所以，术后出现大片水肿，占位效应明显，颅内压高。急诊行去骨瓣减压同时清除额叶坏死失活组织，达到有效减压，术后患者意识状况好转。

图1 双额叶、左侧岛叶不规则囊实性占位

患者共住院27 d，经康复治疗，恢复良好出院。术后病理提示：小细胞恶性肿瘤，免疫组化：CK（-），Vim(+),GFAP（-），Syn(+),NSE(+),CgA(弱+)，CD99（-），CD56（+），TTF-1（- ），HMB-45(-),S-100 （- ），LCA （- ），LCK （- ），CD3 （- ），Ki-67阳性率80%，根据病理镜检及免疫组化，病理诊断：嗅神经母细胞瘤。患者于出院1个月后，在外院行头部普通放疗1个疗程，随访1年半后，因颅内肿瘤复发死亡。

讨论嗅神经母细胞瘤 （olfactory neuroblastoma）于1924年首次由Berger报道，是少见的恶性肿瘤，起源于嗅神经感觉上皮，肿瘤在鼻腔内生长为主，少数肿瘤可向眼眶、前颅底侵袭性生长，引起相关的神经系统临床症状，治疗方式主要以手术全切为主，术后辅以放疗和化疗。

本例肿瘤直接侵入颅内，呈多发性生长，而鼻腔内未见明显肿瘤生长，临床上十分罕见。不同于常见的嗅神经母细胞瘤以鼻腔阻塞和鼻出血为首发症状，本例有嗅神经为主的鼻腔异味主诉，考虑为隐匿性的原发病变，对嗅神经有侵袭损害导致。肿瘤未向鼻腔生长，而是通过嗅神经筛板侵入颅内，并向额颞叶深部生长。对这种直接侵入颅内而颅外嗅神经周围区域未见明显肿瘤生长表现的病例，单纯凭颅脑CT、MRI的影像学表现很难做出正确的术前诊断，往往需要结合病史、临床症状以及术后病理检查结果才能综合诊断。但是，目前CT、MRI仍然是诊断嗅神经母细胞瘤的重要辅助手段，CT和MRI可显示肿瘤大小及侵犯范围，以及肿瘤与毗邻组织结构的关系，为临床诊疗提供直观依据。有报道认为，在CT、MRI检查中，当肿瘤从鼻腔顶部经筛板侵入颅内时可形成“蘑菇征”改变。肿瘤组织经颅底侵袭破坏时，颅底骨质有破坏与增生并存的现象[1-2］。特别是肿瘤向颅内侵犯时可出现囊性变，是本病颅内肿瘤生长的特点[3-4]。这种囊性变的特点与本例影像学表现吻合，但肿瘤囊变的具体原因有待进一步研究。

按照改良Kadish分期[5]，当嗅神经母细胞瘤侵入颅内后肿瘤分期中已是C/D期，患者术后生存率的关键在于早期发现及诊断治疗。由于该肿瘤恶性程度高，对放疗较为敏感，临床上目前大多采用手术切除+术后放疗。但该类肿瘤远处转移发生较早、较常见，单纯的手术切除原发灶+手术区域的放疗往往达不到对肿瘤生长的有效控制。如本例虽经积极手术切除，并加以术后正规放疗1个疗程，但患者仍于术后1年半肿瘤复发后死亡。有报道长期随访转移率达44%[6]，所以，部分学者关注全身化疗对伴有远处转移肿瘤的疗效研究。研究表明，化疗提高了肿瘤局部生长控制率及患者生存率[7],多学科协作在嗅神经母细胞瘤的诊治中发挥重要作用[8]。