李飞泽应用枳实薤白桂枝汤治疗心力衰竭经验*

郑萍红 李飞泽# 李浩洋 李 洁

1 浙江省舟山市中医院 浙江 舟山 316000

2 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 310053

李飞泽主任中医师为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事心脑血管疾病临床工作30余年。笔者有幸跟师侍诊，现将其应用枳实薤白桂枝汤治疗心力衰竭（CHF）的临床经验介绍如下。

1 病机治法

CHF可归属为中医学“心悸”“痰饮”“喘证”等范畴。现代医家大多认为CHF以阳气虚衰为本，以血脉瘀滞、痰饮不化为标，为虚实夹杂之证，治疗上多从温阳化饮治疗。李师根据多年临床经验，认为CHF虽然以心阳亏虚为本，但阳气痰饮郁积于胸中的矛盾点不容忽视，如果一味地温阳，容易犯虚虚实实之戒，往往会出现虚不受补的情况，即温阳不成功，反而助长邪气。故治疗上主张在宣畅胸中气机、消痰化饮的同时，佐以温助心阳之品，从而达到虚实同治的目的。而枳实薤白桂枝汤的方义正切合CHF的病机，故可用来治疗。

2 用方化裁

李师应用此方常随患者合并症加减变化。心率缓慢或伴有病态窦房结综合征，常辨证为兼有心肾阳虚，加麻黄、附子、仙灵脾、鹿角胶各10g，细辛3g；心率快，窦性或室上性心动过速者，辨证为阳虚兼有邪热扰心，去桂枝，加黄连6g，莲子心3g，苦参10g；若胸闷明显，咳逆倚吸不得卧，端坐呼吸，胸腔或心包有轻、中量积液，加葶苈大枣泻肺汤（葶苈子10g，大枣15g），车前子30g，茯苓、防己各10g；若舌质紫黯，舌下络脉曲张明显，胸前区隐痛，刺痛感，心电图示心肌缺血，辨证为兼夹瘀血，加丹参饮（丹参20g，砂仁4g，檀香3g），延胡索20g，当归、川芎、赤芍各10g，如效果不佳者，加水蛭3g，土鳖虫10g，三七粉6g；若仅表现为心气亏虚，加生黄芪、茶树根各30g，红景天20g，甘松10g；若舌质偏瘦、舌苔少，阴虚症状明显者，加生脉饮（生晒参9g，麦冬10g，五味子5g），鲜石斛12g；若病久胸胁满闷，情绪焦虑，加玫瑰花、香附、陈皮、合欢皮各10g；若舌苔厚腻，心下痞，按之闷痛者，加小陷胸汤（黄连6g，半夏10g，全瓜蒌30g），苍术、佩兰各10g；若兼有失眠，加夜交藤30g，茯神、秫米各10g；若兼有大便稀溏，辨证为心脾阳虚，加理中丸（党参、炒白术各10g，干姜、炙甘草各9g），赤石脂、石榴皮各10g。

3 医案举隅

何某某，男，76岁。门诊号1968142。2017年2月1日就诊于我院。主诉“反复胸闷气短1年余，再发加重2周”。患者于1月22日就诊于本地三甲级医院，诊断为:缺血性心肌病（心功能Ⅲ级 冠脉支架植入术后）；高血压病Ⅲ级（极高危）；2型糖尿病；胸腔积液。治疗上给予阿司匹林肠溶片100mg qd，呋塞米片20mg qd，贝那普利片5mg qd，螺内酯片20mg bid，美托洛尔缓释片23.75mg qd，曲美他嗪片20mg qd。现诊见:患者胸中憋闷、气急、乏力，活动后加重，口干，无口苦，头晕沉，夜间盗汗，胃脘饱闷，胃纳欠佳，夜寐欠安，易惊醒，双下肢轻度浮肿，大便无殊，小便量偏少，量约700ml/24h。舌淡嫩、舌下络脉曲张、苔白，脉弦细。辨证为气阴两虚，阳郁不振，瘀水互结。方以枳实薤白桂枝汤加减:枳壳20g，茯苓、生黄芪、车前子（包煎）各30g，薤白、桂枝、瓜蒌皮、厚朴、麦冬、防己、附子、石菖蒲、当归、川芎、赤芍各10g，生晒参9g，五味子5g。7剂。二诊时，患者胸闷、气急缓解，可适当做一些家务，小便量较前增加，双下肢无明显浮肿，盗汗无缓解，要求患者螺内酯片减为每日1次，另上方加浮小麦30g，瘪桃干10g。7剂。三诊时，盗汗止，自行停服呋塞米片及螺内酯片，尿量维持在1200ml/24h以上，舌质偏黯、舌下络脉曲张，上方减浮小麦及瘪桃干，加丹参20g，檀香3g，砂仁5g。14剂。四诊时，患者做日常家务活动无明显不适感。随访2个月，病情稳定。