穴位敷贴对咳嗽变异性哮喘患者呼出气一氧化氮的影响

沈圆圆, 杨佩兰, 姚 亮, 王振伟

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 呼吸内科, 上海, 200437)

咳嗽变异性哮喘(CVA)是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，患者有气道高反应性，但无明显的喘息、气促等症状或体征。其临床主要表现为刺激性干咳，通常患者的咳嗽程度比较剧烈，尤其以夜咳为重要特征。冷空气、感冒、油烟、灰尘等容易诱发或加重咳嗽[1]。 呼出气一氧化氮(FeNO)作为气道炎症标志物，可反映嗜酸细胞性气道炎症[2],可作为诊断哮喘、评价哮喘控制状况的敏感指标[3-4]。本研究观察穴位敷贴治疗对CVA患者FeNO的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

西医诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》的诊断标准[1]制定: ① 慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽，无明显喘息、气促等症状或体征，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激等有关; ② 支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率大于20%, 或支气管舒张试验阳性; ③ 常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管舒张剂治疗有效。

中医辩证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]辩证为风邪犯肺兼脾肾亏虚型CVA。主症: 刺激性干咳，咳嗽较剧烈，夜间或凌晨明显; 次症: 咽痒或喷嚏，气短或乏力，食少或便溏，腰酸或畏寒; 舌象: 舌质淡，苔薄白; 脉象: 脉浮，或紧，或弦，或细。具备主症及次症中2项，同时参考舌象、脉象可诊断。

选择2014年6—8月在本院呼吸科门诊治疗的咳嗽变异性哮喘患者60例，均符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》的诊断标准[1]。采用随机数字表法将患者分为穴位敷贴组与对照组，每组30例。2组患者的性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准: ① 符合临床诊断标准; ② 年龄18～65岁; ③ 1个月内未参加其他药物临床研究; ④ 知情同意，志愿受试。排除标准: ① 合并心血管、肝、肾、造血系统等严重原发疾病及精神病患者; ② 合并导致咳嗽的其他疾病，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、肺间质纤维化和鼻后滴漏综合征者; ③ 治疗前4周使用过糖皮质激素、白三烯受体阻滞剂和支气管扩张剂; ④ 妊娠或哺乳期妇女; ⑤ 不符合纳入标准，资料不全等影响疗效判断者。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方案

2组患者均脱离过敏源，避免剧烈运动及冷空气刺激，对照组仅予以信必可都保(布地奈德福莫特罗粉吸入剂，瑞典阿斯利康有限公司生产，规格160 μg/4.50 μg剂型吸入), 1吸/次, 2次/d。穴位敷贴组在此基础上加用“三伏贴”治疗。在夏季三伏的初伏开始进行穴位贴敷, 3次/周，共计12次为1个疗程。药物组成: 白芥子8 g, 延胡索8 g, 细辛8 g, 甘遂8 g, 紫苑8 g, 用生姜汁调成糊状，做成直径2 cm、厚度1 cm左右的药饼，选择大椎穴、定喘穴(双侧)、肺俞穴(双侧)、膏肓穴进行敷贴，并配以离子导入治疗, 20 min为宜。

1.3 观察指标

治疗前及治疗6个月后，分别记录患者的中医证候积分及咳嗽症状积分，并检测FeNO水平。① 比较2组患者治疗前后的中医证候(咳嗽频度、咳嗽程度、咽痒、气急、咯痰症状)评分变化，按主症、次症及轻重程度分别计分。临床痊愈: 临床症状、体征基本消失，症状评分减少≥95%; 显效: 临床症状、体征改善，症状评分减少≥70%～<95%; 有效: 临床症状、体征好转，症状评分减少≥30%～<70%; 无效: 临床症状、体征无明显改善，或加重，症状评分减少<30%[5]。根据尼莫地平法判定中医证候总疗效。总疗效=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。② FeNO测定。选用FeNO测定仪[NIXO, Aeroefine AB; Solna Sweden, 由百赛联合(北京)科技发展有限公司提供]，检测方法严格按照产品说明书进行操作。嘱患者先将肺内气体尽量呼出后，将口唇包紧过滤器，用力吸气约5 s, 之后再嘱患者以平稳的气流速度将肺内气体排出，维持10 s左右, 90 s后读取数值。受试者在检测前1 h内禁食、禁喝咖啡、茶、碳酸饮料或过冷及过热饮水，无剧烈活动，无主动或被动吸烟。呼出气流速依据美国胸科学会(ATS/ERS)测定指南要求控制在50 mL/s, 测定结果以μg/L, 即ppb(百亿分之单位, 1 ppb=1×10 mol/L)表达[6]。③ 咳嗽症状积分(日间+夜间)。按照咳嗽的诊断与治疗指南分为日间积分与夜间积分，均按照轻重程度划分为0～3分共4个等级，分值越高表示咳嗽程度越严重。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者临床疗效比较

穴位敷贴组总有效率93.3%, 显著高于对照组66.7%(P<0.05)。见表2。

2.2 2组患者FeNO水平比较

2组患者治疗后FeNO水平均较治疗前显著降低(P<0.05), 且穴位敷贴组治疗后FeNO水平较对照组显著降低(P<0.05)。见表3。

表2 2组临床疗效比较[n(%)]

表3 2组治疗前后FeNO水平比较 ppb

2.3 2组患者咳嗽症状积分比较

2组患者治疗后咳嗽症状积分均较治疗前显著降低(P<0.05), 且治疗后穴位敷贴组咳嗽症状积分较对照组下降更为显著(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后咳嗽症状积分比较

2.4 2组不良反应情况比较

本研究共完成观察病例60例，整个治疗过程中无脱落病例，且无明显不良反应，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图均无异常表现，表明穴位敷贴治疗咳嗽变异性哮喘安全可靠。

3 讨 论

CVA是哮喘的一种特殊类型，其特点为具有气道高反应性，其治疗原则与典型哮喘基本相同。根据CVA的临床表现，咳嗽呈阵发性干咳，咽痒则咳，多语或遇风后加重，发病迅速且无定时，骤发骤止，均符合中医“风善行而数变”“风盛则痉”“痒则为风”之特性，故将其归为中医“风咳”范畴[7]。本病初起之时，多由外感而发[8], 其病位在肺，肺虚则卫外不固，易感受风、寒等外邪。风邪首先犯肺，而致肺气失宣、肺管不利、肺气上逆、气道挛急，故而发为咳嗽。咳嗽日久迁延不愈，“久病入络”而肺络瘀阻，则又进一步影响肺之宣降，而致疾病反复发作。由此可见，正气虚弱、脉络瘀阻贯穿本疾病的发展全过程。

CVA缓解期以本虚为主(肺、脾、肾脏亏损)，本虚是疾病迁延不愈、反复发作的主要因素[9]。故本病中医治疗上，当宜祛风宣肺、解痉止咳、扶正固本。“三伏贴”是通过对人体特定穴位的刺激，以激发人体经络功能，上宁肺气，下固肾阳，调和气血，从而达到内病外治的目的，是中医学“冬病夏治”理论的经典阐释[10]。本科按清代名医张璐的“冷哮方”为基础方，并根据临床经验调整剂量，将白芥子、延胡索、细辛、紫苑、甘遂以相同比例混合，加入姜汁调匀，制成药饼撒上肉桂粉。此方中，以延胡索、白芥子为君药，二药合用共奏辛温助阳、行气散结之功; 细辛、紫苑共为臣药，前者辛温散寒止痛、温肺化饮，后者润肺下气、化痰止咳; 甘遂具有宣通肺气、攻逐伏痰的功效，既可防辛温太过，又可助行气散结，故用作佐药; 生姜、肉桂为使药，促进药力，使药至病所。以上药物磨粉后按比例以姜汁调和制成药饼，敷于患者背部的俞穴(俞穴是人体脏腑经气输注于背部的特定穴位)，再辅以直流电离子导入，帮助药物药效透皮、经络传导直达病所。

FeNO因其对CVA的诊断具有较高的特异性和敏感度，在病因的诊断中具有重要的应用价值[11]。FeNO检测可以较好地判断CVA患者的治疗效果，评价CVA的控制情况[12]。本研究结果显示，穴位敷贴组治疗后FeNO较对照组显著较低，说明中药干预治疗可以降低CVA患者的慢性气道炎症，减缓CVA的发展进程，有效改善CVA患者的预后。穴位敷贴的临床可操作性及其安全性的优势，值得在临床大力应用推广。