宽频声导抗在Ⅰ型鼓室成形术后中耳功能状态评估中的作用

刘月红

(中山大学附属第一医院 耳鼻咽喉头颈外科, 广东 广州, 510080)

鼓室成形术患者的预后受性别、年龄、穿孔部位、穿孔大小、吸烟史等多重因素影响[1-2], 准确判断患者术后中耳功能状态并给予合理的随访建议，可大大节约患者的就医成本，还可节约医务人员的时间成本，使其服务于更多有需要的患者，此外对鼓室成形术疗效及预后研究也有重要意义。纯音听阈测试和声导抗测试是评估中外耳功能状态的重要技术手段，因为操作简便、成本低廉而被临床广泛应用，但其也受到本身技术特点的限制，如纯音听阈测试是一种主观测试，受到检查时外界环境、技术员熟练程度、被检者受检时的心理状态与配合程度影响，而声导抗测试是一种相对客观的中耳分析技术手段，不需患者高度配合，可客观反映中耳对声能的吸收与阻抗，从而间接反映中耳的功能状态。目前临床常用的传统声导抗测试是采用226 Hz探测音，需要给予外耳道压力对中耳进行探测，这一要求限制了其在鼓室成形术后的应用，因为加压有可能影响移植物的位置，进而影响鼓膜愈合[3]。宽频声导抗(WAI)测试是不同于传统声导抗的一种中耳测试方法，其探测音是0.25～8.0 kHz的混合短声，声音经外耳道传入中耳，再经鼓膜反射回外耳道，记录为声能反射率(ER)，被中耳吸收的为声能吸收率(EA)[4]。同时，WAI声能吸收测试不需要对鼓膜加压，因此宽频声导抗声能吸收测试可能是鼓室成形术后了解中耳功能状态的重要工具与手段。本研究探讨了WAI测试在Ⅰ型鼓室成形术患者术后中耳功能状态评估中的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年12月—2017年1月在中山大学附属第一医院住院的单纯鼓膜穿孔患者纳入手术组，患者由同一位有经验的高年资医师实施Ⅰ型鼓室成形术。手术组入选标准: ① 无精神疾病成年人(男女不限); ② 单纯化脓性中耳炎伴鼓膜穿孔，无并发症; ③ 行颞肌筋膜修补术治疗，术后无并发症。手术组排除标准: ① 术中因病情需要，临时更改手术方案者; ② 鼓膜修补失败患者。同时选取32名(64耳)听力正常人纳入正常组，收集其WAI测试数据。正常组入选标准: ① 年龄18～45岁，男女不限; ② 纯音听阈提示各频率气导小于25 dB SPL, 0.25～4.0 kHz各频率气骨导差小于10 dB SPL; ③ 耳内镜检查提示鼓膜完整，无菲薄，鼓室无粘连; ④ 传统226 Hz鼓室图提示 A型。正常组排除标准: ① 耳内镜提示鼓膜穿孔伴急性感染、鼓室粘连者; ② 鼻咽癌放化疗或有其他头颈部肿瘤者。本研究中，全部研究对象知晓实验目的，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术组: 患者全部取自体颞肌筋膜修补，术中中耳腔填塞纳吸棉，外耳道填塞纳吸绵及纱条。术后2周拔除耳道堵塞纱条，常规在耳内镜下清理外耳道纳吸绵，酒精棉签擦拭外耳道。术后1～6个月，每月进行追踪随访研究，每次复诊时复查纯音测听和WAI测试。

1.2.2 正常组: 收集32名(64耳)听力正常人的WAI测试数据，与手术组患者相关数据进行对照。

1.2.3 纯音测听: 采用丹麦Madsen听力计，仪器均定时按国际标准校准，测试250～8 000 Hz的纯音听阈。骨导测试频率为500、1 000、2 000、4 000 Hz。

1.2.4 WAI测试: 设备为丹麦国际听力公司生产的Titan听力测试平台。测试步骤: 受试者自然安静时，选取大小合适的耳塞密封外耳道，测试探头发出强度为85 dB SPL的宽频click短声(频率范围0.25～8.0 kHz)，由探头处的麦克风采集返回外耳道的能量，经前置放大器及模数转换器，数据输入计算机处理。采集数据为0.25～8.0 kHz各频率点宽频声量吸收率。

1.2.5 测试仪器校准: 所有测试系统测试前经过校准。传统仪器按美国国家标准协会(ANSI)标准进行校准。WAI系统校准方法与Keefe等[5]所用的两管校准方法相同。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理, GraphPad Prism 5、WPS 协助制作图表，按资料类型及检验目的，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 研究对象一般情况

正常组中共有32名听力正常人(64耳)，其中男14名，女18名，平均年龄(34.21±8.85)岁。手术组纳入患者41例(41耳), 3例术后1个月复诊发现鼓膜小穿孔, 2例术后2个月复诊时发现鼓膜小穿孔，最终完成6个月随访的患者共32例(32耳)，男14例，女18例，平均年龄(35.48±15.25)岁，平均病程(11.14±9.34)年。2组研究对象的年龄、性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后中耳声导抗吸收率一般变化规律

观察正常组64耳宽频声导抗吸收率与频率的关系显示，在0.25～8.0 kHz范围，EA值在低频区较小并接近0，随着频率增加EA值逐渐增大并在2.0～5.0 kHz达最大值，之后随频率继续增加而减小，呈倒“w”, EA值随频率变化，大于50%的中心频率在1.0～6.0 kHz范围内，见图1。手术组术后1～3个月EA值在各频率中较平坦，见图2A、B、C, 各频率吸收值多在20%～30%; 但术后4个月时的个体间差异变大，见图2D, 阴影部分面积变宽; 术后5个月时EA值表现为爬坡型的频率-吸收率关系图，术后5、6个月时的图形接近正常组的形态，见图2E、F, 提示Ⅰ型鼓室成形术后需5～6个月中耳声能吸收才呈与正常组相近的倒“w”变化。

2.3 术后纯音测听一般变化规律

手术组患者术后每个月的纯音听力结果与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05), 患者术后听力较术前显著提升，特别体现在0.5、1.0 kHz, 术后3～6个月听力数据波动不大，趋于平稳，见图3。

A. 术后1个月吸收率曲线图; B. 术后2个月吸收率曲线图; C. 术后3个月吸收率曲线图;D. 术后4个月吸收率曲线图; E. 术后5个月吸收率曲线图; F. 术后6个月吸收率曲线图。

图2手术组患者术后1～6个月吸收率曲线图

3 讨 论

中耳功能状态评估是中耳手术后临床评估的重要内容，准确的功能评估有助于判断手术效果，进而能更好地指导患者的康复治疗与随访。临床一般认为中耳术后3个月中耳功能趋于稳定[4-6], 此观点基于纯音测听的结果与临床医师的经验，但患者术后中耳功能状态的真实情况一直未完全清楚。本研究利用WAI多频刺激声及不需外耳道给压的特点，临床追踪随访患者发现，术后1～4个月EA是随中耳康复状态变化而变化的，术后5个月时变化趋于稳定, 6个月时EA与正常对照组类似，说明WAI测试的EA的确可反映患者术后中耳功能状态的变化。

本研究结果显示，纯音及EA反映着患者不同方面的信息，暂未发现两者间的关系，故两者不可替代。对于患者术后鼓膜稳定情况，医师们根据经验比较认同的观点是术后3个月鼓膜稳定，但在临床实际工作中，获取更多的客观中耳信息需依赖声导抗，传统声导抗测试需耳道给压，不适合术后早期尚未恢复的患者进行中耳评估[7], 而WAI吸收率测试不需在外来压力条件下测试0.25～8.0 kHz的声能吸收率，可动态观察患者术后中耳情况，根据各频率的吸收率数值变化，与纯音测听比较，为术后随诊及疗效评价提供了无创快捷的辅助方法。

鼓膜修补术后，患者已完全恢复，但由于传统鼓室图依然表现为平坦型，因而这类患者再次出现中耳炎伴或不伴中耳积液时，传统鼓室图不能提供更多的中耳信息[8]。尤其是软骨修补时，鼓膜透视效果较差。WAI通过记录中耳在各频率段对声能的吸收率或反射率来更好地反映中耳功能，不同中耳病变对各频率声能传导的效率可通过声能吸收率或反射率来反映其敏感性，高于声导纳，对于226 Hz鼓室图正常的病变耳分辨率更高，可区分平坦型鼓室图的细微差异[9]。因此，将WAI应用于鼓室成型术后的随访及长远的疾病追踪具有重要价值。

自1952年开展鼓室成形术以来，耳科医生就在不断地研究并比较各种修补材料[10-11]。影响术后听力改善情况的因素很多，包括手术方式的选择、术者水平、中耳病变状态、听骨链损坏情况、术中电钻噪声的影响、移植物材料的适应性等。为避免过多混杂因素，本研究手术组所选对象基于同一术者、同一术式及修补材料，以利于今后探讨个性化的随诊方案。声导抗是客观评估传音系统功能的有效方法[12], 鼓室图可反映外耳道压力变化过程中中耳系统的活动度或声顺的相应变化，但因中耳疾病患者的痊愈过程错综复杂，愈合程度不一，有学者[13]报道声顺值在0.1～1.4 mL, 跨度较大，说明鼓膜质量差异很大，有些增厚活动度差，有些菲薄过于活动。只有在修复鼓膜接近正常者时，鼓室图才可能为正常型，其次，外耳道给压可能会引起鼓膜再次穿孔等相关事件发生，这些因素导致传统声导抗应用受限。WAI声能吸收率测试则无需外耳道加压，具有简单、快捷、无创等特点，通过建立诊断数据库，可为临床评估提供更加有力的帮助。

WAI声能吸收率受多方面因素影响, Susan E等[14]在介绍吸收率的个体差异时提到，耳道截面积或测量位置的变化相对于人群内的的差异是较小的。探头的校准会影响戴维南参数本身，因此校准可最大程度减少变异; 泡沫耳塞是一个独立的影响因素，因而耳塞的合适程度尤其重要; 外耳道内耳塞的声泄漏可导致数据错误[15], 因而声泄漏的判断标准需进一步探究和总结，耳塞与外耳道封闭差造成的漏气对EA会产生较大影响。有团队[16]研究种族、性别、年龄、仪器等对WAI参数的影响发现，白种人与黄种人存在差异，因此在相关研究特别是耳硬化症的研究中可根据种族特异性参数进行判断; 学龄期儿童种族差异性不显著; 推荐使用不同年龄段的参数进行研究; 不同仪器不同系统的差异不显著。因此，本研究选取入组对象时，尽量避免了以上混杂因素的影响。WAI测试仪器按照国际标准进行校正后使用，操作者经正规培训，且所有入组患者由同一人进行操作，并保证数据统一采集。但因WAI应用在鼓膜修补术后随访中的相关研究较少，缺乏统一标准，本研究使用的修补材料、填塞材料单一，故本研究是否适应于其他中耳手术方式还需进一步研究。此外，本研究属于初期研究阶段，仍需不断探索，提高检测的特异性及敏感性。

综上所述，Ⅰ型鼓室成形术患者在鼓膜修补后5个月声能吸收率趋于稳定，故建议患者可随访至术后5个月。