急性生理评分与序贯器官衰竭评估评分预测高龄脓毒症患者预后的价值

戴 盈, 秦少云, 潘华琴, 陈燕华

(江苏省泰州市人民医院 呼吸内科, 江苏 泰州, 225300)

脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍[1-2]。脓毒症的定义早在1991年就已被提出，且随着相关病理生理研究和临床研究证据的更新而几经修改，但脓毒症目前仍是世界范围内的主要健康问题之一，病死率较高[3-4]。1项关于德国2007—2013年脓毒症的流行病学调查[5]显示，脓毒症病例数每年平均增加5.7%, 而院内病死率则同期下降2.7%, 但仍高达24.3%, 且年龄最小与年龄最大的2个亚组脓毒症发病率最高，住院病死率从40岁开始几乎呈线性增长。高龄患者往往合并某些慢性疾病以及可能伴随免疫功能状态的变化，这是不良预后的危险因素之一[6]。同时，重症监护病房(ICU)中高龄患者的比例不断上升。因此，关于老年脓毒症患者的研究正逐渐引起重症医学领域相关工作者的注意[7]。急性生理评分(APS)与序贯器官衰竭评估评分(SOFA)是当前评估脓毒症患者预后的比较常用的评分系统，但关于二者对高龄脓毒症患者预后的预测价值孰优孰劣目前尚无定论。本研究借助重症医学领域的公共数据库对此问题展开探索，旨在评价APS与SOFA两个评分系统对高龄脓毒症患者预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究的研究对象来自美国重症医学公共数据库(MIMIC-Ⅲ), 该数据库记录了2001—2012年在贝斯以色列女执事医疗中心的ICU中接受治疗的患者的相关信息[8-9]。纳入标准: ① 年龄≥80岁; ② 首次住院; ③ 满足脓毒症的诊断标准[2], 即可疑感染且SOFA≥2分。排除标准: 结局指标缺失。本研究对MIMIC-Ⅲ数据库的数据获取已获得了数据库主管机构的审查批准，所有数据不涉及患者个人信息。

1.2 研究变量与结局

研究变量的提取或计算使用数据库语言获取[10], 包括年龄、性别、进入ICU首日是否需行机械通气或肾脏替代治疗、合并疾病情况(Elixhauser指数[11])以及APS和SOFA。APS与SOFA的计算均按照各评分系统的具体要求由相应参数计算获得[12-13]。选择28 d内死亡作为主要结局指标，选择ICU内死亡以及院内死亡作为次要结局指标。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 研究对象基线资料

本研究最终纳入2 936例高龄脓毒症患者，平均年龄为(85.47±3.09)岁，男性占42.40%, 28 d内病死率为22.89%。与28 d内存活患者相比, 28 d内死亡患者的APS和SOFA显著更高，合并疾病指数也显著更高，差异均有统计学意义(P<0.01), 见表1。

表1 研究对象的基线资料

2.2 APS、SOFA与高龄脓毒症患者预后的关联

多因素Cox回归分析结果显示，在调整混杂因素后, APS、SOFA均与高龄脓毒症患者28 d内死亡密切相关，相应的风险比分别为1.03(95%可信区间为1.02～1.03)、1.17(95%可信区间为1.14～1.20)。对次要结局指标的多因素Logistic回归分析结果显示, APS、SOFA与高龄脓毒症患者ICU内死亡均密切相关，相应的比值比分别为1.05(95%可信区间为1.04～1.05)及1.40(95%可信区间为1.34～1.47), 与院内死亡也具有统计学意义的关联，相应的比值比分别为1.03(95%可信区间为1.03～1.04)以及1.25(95%可信区间为1.21～1.30), 见表2。

2.3 APS及SOFA预测高龄脓毒症患者预后的ROC曲线分析

图1可见, APS、SOFA预测患者28 d内死亡的AUC分别为0.68(95%可信区间为0.65～0.70)、0.63(95%可信区间为0.61～0.66), 差异具有统计学意义(P<0.01), 但预测次要结局指标的AUC组间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

尽早实施正确的治疗措施有助于改善脓毒症患者的预后[15], 因此，合理选择评估疾病严重程度评分系统的临床意义重大。本研究选取临床常用的APS及SOFA应用于老年脓毒症患者进行分析，结果显示这两个评分系统与28 d内死亡、ICU内死亡以及院内死亡3个结局指标均具有显著关联，但从AUC上看，APS预测高龄脓毒症患者28 d内死亡的价值优于SOFA, 而对于ICU内死亡以及院内死亡则无显著差异。本研究旨在为老年脓毒症患者选择合适的疾病严重程度评分系统提供一定的研究证据与建议。

表2 APS、SOFA与高龄脓毒症患者预后的关联

MIMIC-Ⅲ是近年来在重症医学领域方面较受关注的开放数据库，由于其较大的样本量以及相对完备的临床数据，使得很多既往难以开展的临床研究得以进行，故国内外越来越多的学者利用该数据库开展了相关研究[16-17]。受益于该数据库较大的样本量，本研究纳入2 936例年龄≥80岁的脓毒症患者，增强了研究结论的可靠性。SOFA在最新的脓毒症定义中被推荐作为器官衰竭的判断标准, SOFA≥2分也成为脓毒症的诊断标准之一[2, 18]。相对于SOFA，另一广泛在临床使用的急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE)的参数更加复杂，其对于脓毒症预后的预测价值也被相关研究[19-20]证实。本研究将APACHE Ⅲ系统中的APS部分与SOFA进行对比，结果显示具有更多参数的APS在预测28 d内死亡上优于SOFA，与预期一致。姚乐等[21]研究发现，APACHE Ⅱ预测ICU死亡的能力弱于SOFA。相比之下，本研究未观察到APS与SOFA在预测ICU内死亡方面的能力差异，这可能与APAHCE Ⅲ的预后预测能力优于APAHCE Ⅱ有关[19]。

需注意的是，本研究尚存在一些不足。首先，由于该数据库的研究对象是国外人群，所得研究结论是否适用于中国，还需在中国的高龄脓毒症患者中进一步验证；其次，作为回顾性研究，本研究剔除了数据不全的病例，可能产生一定的选择偏倚；最后，本研究仅分析了进入ICU时的APS或SOFA与预后的关联，而未探讨各评分在患者住院期间的变化对预后的预测价值。

综上所述，本研究可为高龄脓毒症患者疾病严重程度评分系统的选择提供一定依据，但仍需进行更多相关研究来完善与深化。