渐进式肝门阻断法在肝切除手术中的应用

张旭东, 胡玉霆

(南京医科大学附属常州市第二人民医院, 江苏 常州, 213000)

采用Pringle手法阻断肝门可以有效减少肝切除手术的术中出血量。一般情况下, Pringle手法阻断肝门的方法为持续性阻断15～20 min, 若手术需要，可在开放血流5 min后再次阻断15～20 min。作者在肝切除手术中采用渐进式肝门阻断法，即阻断时间分别为5、10、15、20 min, 期间开放时间为5 min，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准: 有明确肝切除手术指证; CT或MRI扫描显示肝脏病灶能够完整切除; 无明显的脏器功能不全、凝血功能障碍等手术禁忌证，剔除术中未行肝门阻断病例。选取2013年6月—2016年12月本科收治的患者62例，按术中肝血流阻断的方式分为对照组(常规阻断法)26例与渐进组(渐进式肝门阻断法)36例。2组患者性别、年龄、乙肝感染、肝硬化及病灶大小等一般情况无显著差异(P>0.05)。见表1。病理分布均以肝胆恶性肿瘤居多。所有患者术前均签署了知情同意书。渐进组其他占位病变为局灶增生1例，神经内分泌肿瘤1例及滤泡树突状细胞瘤1例; 对照组其他占位为局灶增生1例。

表1 2组患者一般临床资料比较

1.2 治疗方法

2组阻断手法一致，均是将F8导尿管从肝十二指肠韧带绕过，将导尿管穿过橡胶套管，切肝时将导尿管收紧，并钳夹固定以阻断入肝血流。对照组为Pringle间歇阻断，阻断肝门20 min, 开放5 min, 再阻断20 min, 以此循环。渐进组采用渐进式肝门阻断法，先阻断肝门5 min, 开放5 min, 完成划定切肝范围、悬吊等准备工作，阻断10 min, 同时开始切肝组织，开放5 min后，再阻断15 min, 以此递增阻断时间至最长20 min。2组术前、术后保肝药物治疗一致，术后白蛋白使用视病情而定。

1.3 观察指标

收集患者术前及术后1、5 d的周围血样，检测谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、白蛋白及血红蛋白等指标，同时比较2组术中出血量、术后腹腔引流、住院时间及并发症等临床指标。

1.4 统计学方法

2 结 果

2组术中切除直径、手术时间、手术方式及肝门阻断时间等比较无显著差异(P>0.05)。2组术中出血量、输血率、术后并发症发生率及术后住院时间无显著差异(P>0.05), 但术后留置引流管的病例中，渐进组术后48 h内腹腔引流量显著少于对照组(P<0.05)。见表2。渐进组术后留置引流管34例，对照组25例; 渐进组并发症为肺部感染2例、腹腔包裹性积液1例; 对照组为胆漏2例、肝断面包裹性积液1例、切口感染2例。

表2 2组手术相关指标比较

2组术后第1天ALT、TBIL较术前均显著升高(P<0.05), 白蛋白及血红蛋白均显著下降(P<0.05)。渐进组术后1、5 d的ALT水平显著低于对照组，术后1 d的TBIL也显著低于对照组(P<0.05)。2组术后1 d血红蛋白、白蛋白水平及术后5 d的TBIL恢复情况无显著差异(P>0.05)。因术后每例患者输血、输注白蛋白情况均有差异，故术后5 d白蛋白、红血蛋白情况未纳入本研究。见表3。

3 讨 论

对于术中肝脏血流阻断的改良从未停止，如半肝阻断法，联合阻断法、缺血预处理等，均得到了临床工作的有效验证[1-3]。近年来，选择性肝血流阻断技术应用日益广泛[4]，其保留健侧血供，减少胃肠道淤血的优势得到临床认可[5]，但其对于手术技术及肝门部解剖层次及变异程度要求颇高，并存在肝段间交叉血供，仍会造成肝脏断面失血。Pringle间歇阻断虽易导致胃肠道淤血，有一定的阻断时间限制，但胜在简单有效。本研究提出的渐进式肝门阻断法在一定程度上减轻了Pringle法的肝缺血再灌注损伤，加快了肝脏功能的恢复，同时并未增加手术难度及手术时间。

表3 2组手术前后周围血中ALT、TRIL、血红蛋白及白蛋白变化比较

渐进式的阻断方法是运用了缺血“预处理(IPC)”的机制，这一概念由Clavien[6]等于2000年在人肝缺血再灌注中得到证实，该机制将产生早期保护和延迟保护两种肝脏保护机制，前者多局限于IPC后2 h内，而后者出现于24～48 h后，具体与腺苷、氧化亚氮(NO)等内源性因子、蛋白激酶C(PKC)、丝裂素活化蛋白激酶(MAPKs)等信号转导通路及热休克蛋白(HSPs)的激活相关[7]。IPC在器官移植中热缺血保护的研究较为深入，近年来其在肝切手术中也有了进一步的运用[8]。已有较多研究[9-10]讨论了IPC及缺血后处理在动物模型和肝癌、肝硬化患者手术中的保护作用，肝缺血预处理方法主要聚焦于远端预处理[11]和术中预阻断肝门两种方式[12]。多数研究[13]从动物实验到临床队列研究证实了缺血预处理能有效的改善肝脏手术的损伤，虽然有文献[14]通过动物实验验证了血必净等药物联合运用能提高缺血预处理效果，但仍缺乏大样本量的临床研究，其广泛运用仍有待考证。本研究在术中预处理基础上进一步改良，提出渐进增加阻断时间，证明该方式能减轻因肝门阻断造成的肝损伤。

本研究结果显示，术中阻断肝门会对肝功能造成损伤。通过分组及排除个体差异、肝脏基础状态及手术损伤强度等因素干扰后，与常规阻断法相比，渐进式肝门阻断术后肝功能损伤较小，早期渗出较少。并发症发生率受限于样本量并未显出差异。总之，渐进式肝门阻断法作为一种简单有效阻断方式，对于提高肝脏手术疗效具有一定的临床应用价值。