瑞替普酶在低体重急性心肌梗死患者中减量应用疗效观察

王文远，马宗仑

（濮阳市人民医院，河南 濮阳 457000）

急性心肌梗死（AMI）属于冠心病的一种，是心内科常见的急症之一，可并发心率失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。临床治疗原则为挽救濒死心肌、缩小梗死面积、保护心脏功能、及时处理各种并发症。再灌注治疗是目前最主要的治疗措施，可使冠状动脉恢复血流，缩小心肌梗死面积，减少死亡。尽早实施再灌注治疗是影响AMI近期及远期预后的关键因素[1]。静脉溶栓是再灌注治疗的常用方法，溶栓剂包括尿激酶、链激酶等。瑞替普酶是一种新型溶栓剂，血管再通率高，疗效明显优于尿激酶。使用溶栓治疗主要的并发症为出血，对于低体质量急性心肌梗死患者，应用瑞替普酶常规剂量和减量的临床疗效及出血风险率可能存在差别，本研究以我院收治的低体质量急性心肌梗死患者为研究对象，分组探讨减量应用瑞替普酶的临床疗效及对患者出血风险的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年4月—2015年3月在我院住院符合溶栓治疗条件的43例低体质量（＜50kg）急性心肌梗死患者为研究对象，其中男20例，女23例，平均年龄(52.3±21.6)岁。入选标准[2]：①胸痛持续时间≥30 min，心电图提示导联ST段抬高2个或者2个以上，肢体导联≥0.1 mv，胸前导联≥0.2 mv，或心电图新出现的左束支传导阻滞；②发病时间≤6小时，若时间达6～12小时，但仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者仍可入选；③年龄≤75岁，男女无限制；④无溶栓禁忌症，家属同意溶栓治疗。排除标准：合并消化道出血、肿瘤、血液系统疾病等引起出血的疾病者。按照随机数字表法将患者分为两组，试验组21例，对照组22例。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1、表 2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组心肌梗死部位

1.2 方法

两组在溶栓开始前给予阿司匹林0.3 g咀嚼服用，氯吡格雷300 mg口服；②两组溶栓前给予依诺肝素30 mg静脉推注，使用溶栓药物15 min后第2次给予，1 mg/kg皮下注射，随后每12小时1次，1 mg/kg皮下注射；③试验组给予瑞替普酶12 mg（2/3剂量）静脉推注，推注时间大于2分钟，半小时后再次给予上述剂量；对照组给予瑞替普酶18 mg静脉推注，推注时间大于2分钟，半小时后再次给予上述剂量；④两组均给予吸氧、他汀类、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等常规治疗。

1.3 瑞替普酶溶栓效果评估

1.3.1 观察指标： ①评估并比较两组血管再通情况；②每隔2～4小时查心梗三项，评估6～12 h间心肌酶平均含量测定，间接反应心肌梗死范围；③比较两组并发出血情况，包括牙龈出血、血尿、皮下出血、脑出血。

1.3.2 血管再通的间接判定标准 ①2 h内胸痛症状基本消失；②给予溶栓药物后，每30分钟记录1次心电图直至2 h，2 h内抬高的ST段至少回落50%；③肌钙蛋白峰值提前至发病12 h内，肌酸激酶同工酶（CK-MB），峰值提前至14 h内；④ 2～3小时内，出现加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞，伴有或不伴有低血压。以上4条标准中符合2条或2条以上者判为血管再通，但仅有①和④项者除外[3]。

再通率=2 h再通例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 13.0 统计学软件分析数据。计量数据以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

溶栓开始后0.5，1，1.5，2 h两组血管再通率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组溶栓再通情况比较

2.2 两组心肌梗死部位及梗死6～12 h间心肌酶平均含量比较

两组6～12 h CK-MB、心肌肌钙蛋白（CTn）I、CTnT平均含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组梗死6～12 h间心肌酶平均含量测定

2.3 两组出血情况比较

试验组并发各种出血的发生率为9.52%，明显低于对照组的27.27%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组出血情况比较

3 讨论

在冠脉病变的基础上，不稳定的粥样硬化斑块溃破，会导致管腔内形成血栓，使冠状动脉血管持续、完全闭塞，心肌细胞急性缺血达20～30分钟以上，即可发生AMI。AMI起病12 h内，使闭塞的冠脉血管再通，恢复冠脉血流，心肌得到再灌注，可使濒临坏死的心肌得以存活，缩小坏死范围，减轻梗死后心肌重塑，降低患者的远期死亡率。近几年的循证医学证据支持及时再灌注治疗的重要性。再灌注治疗包括直接经皮冠状动脉介入（PCI）、静脉溶栓、紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）治疗。其中静脉溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，是目前急性心肌梗死再灌注治疗的重要手段[4-5]。

静脉溶栓治疗的原理是使新形成的血栓快速溶解，恢复冠脉血流。瑞替普酶是组织纤维溶酶原激活物（t-PA）的衍生物[6]，与t-PA相比，瑞替普酶保留了较强的纤维蛋白选择性溶栓作用，避免了全身性的纤溶酶原激活，所以全身出血率低[7]，同时与肝脏的清除受体结合力低，血浆半衰期显著延长（约11～16分钟）。t-PA与血栓结合较紧密，而瑞替普酶与血栓结合相对松散，该特点使瑞替普酶对血凝块的穿透力增高，溶栓能力明显增强。

在使用瑞替普酶治疗低体质量急性心肌梗死患者时，降低剂量对临床疗效及出血风险是否存在影响还存在争议。本研究观察瑞替普酶在低体质量急性心肌梗死患者中减量应用的疗效，结果显示，试验组血管再通率为85.71%，对照组血管再通率为86.36%，两组差异无统计学意义，说明对低体质量急性心肌梗死患者进行减量瑞替普酶（2/3剂量）静脉溶栓，并不影响血管再通率。出血是溶栓治疗最常见的不良反应，统计两组出血情况，主要是牙龈出血、血尿、皮下出血，试验组并发各种出血的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明出血与溶栓药物的剂量关系较密切，减量瑞替普酶静脉溶栓可显著减少低体质量急性心肌梗死患者的不良出血反应。

综上，减量应用瑞替普酶治疗低体质量急性心肌梗死的血管溶栓再通率较高，并可显著降低并发各种出血的发生率。