在我国开展单病种病案教学的问题与对策

席子明

[摘           要]  目的：探讨在我国开展单病种病案教学的可能性、存在问题与对策。方法：运用科学分析法分析在我国开展单病种病案教学的可能性、存在问题与对策。结果：在我国开展单病种病案教学存在教师教学理念转变、学生学习理念转变、改革医院病案管理等问题。结论：开展单病种病案教学是培养卓越医师的有效路径，且具有可行性，值得重视和推广。

[关    键   词]  单病种;病案管理;教学改革;医学生

[中图分类号]  G642                      [文献标志码]  A                    [文章编号]  2096-0603（2020）07-0106-02

教学改革和教学创新是培养卓越医师的必由之路，开展单病种病案教学是医学生教学改革的重要创举，不仅“唤醒”了医学生教学的活教材，进一步发挥了病案的作用，也为造就卓越医师开辟了新方法。卓越医生培养是新时代“六卓越一拔尖”计划2.0的重要内容。《教育部等六部门关于实施基础学科拔尖学生培养计划2.0的意见》指出：遵循基础学科拔尖创新人才成长规律，建立拔尖人才脱颖而出的新机制;初步形成中国特色、世界水平的基础学科拔尖人才培养体系;开展研究性教学，促进学生自主深度学习、建构知识体系、形成多维能力。让医学生研读病案文献是学生全面接触临床、全面接触病人、全面临床实践的手段之一，是造就卓越医师的路径之一。医学生学习的目的是掌握一定的临床技能，真实地认识疾病，为做真正的临床医生做准备。对医学生来说，文献资料包括医院的病案资料和公开/非公开出版、发表的各种医学资料，这些资料均是前人从病人身上获得的真实信息，具有经验性、可复制性、捷径性。

一、在我国开展单病种病案教学的可行性

1.按单病种编写的五年制本科教育教材，为按病种病案教学提供了教学惯性（或顺延性）。如五年制医学教育统编教材《内科学》（第9版，葛均波、徐永健、王辰主编，人民卫生出版社出版，2018年7月1日）（国家卫生健康委员会十三五规划教材）的第二篇呼吸系统疾病是这样编排的：第一章总论;第二章急性上呼吸道感染和急性气管支气管炎（第一节急性上呼吸道感染[附]流行性感冒，第二节急性气管支气管炎）;第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（第一节慢性支气管炎，第二节慢性阻塞性肺疾病）;第四章支气管哮喘;第五章支气管扩张症;第六章肺部感染性疾病（第一节肺炎概述，第二节细菌性肺炎：一、肺炎链球菌肺炎，二、葡萄球菌肺炎，第三节其他病原体所致肺部感染：一、肺炎支原体肺炎，二、肺炎衣原体肺炎，三、病毒性肺炎[附1]严重急性呼吸综合征[附2]高致病性人禽流感病毒性肺炎，四、肺真菌病，第四节肺脓肿）;第七章肺结核;第八章肺癌;第九章间质性肺疾病（第一节间质性肺疾病的分类，第二节特发性肺纤维化，第三节结节病，第四节其他间质性肺疾病：一、过敏性肺炎，二、嗜酸性粒细胞性肺炎，三、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症，四、肺淋巴管平滑肌瘤病，五、肺泡蛋白沉着症，六、特发性肺含铁血黄素沉着症）;第十章肺血栓栓塞症;第十一章肺动脉高压与肺源性心脏病（第一节肺动脉高压的分类，第二节特发性肺动脉高压，第三节慢性肺源性心脏病）;第十二章胸膜疾病（第一节胸腔积液，第二节气胸）;第十三章睡眠呼吸暂停低通气综合征;第十四章急性呼吸窘迫综合征;第十五章呼吸衰竭与呼吸支持技术（第一节急性呼吸衰竭，第二节慢性呼吸衰竭，第三节呼吸支持技术[附1]危重症医学概要[附2]呼吸康复概述）;第十六章烟草病学概要均是按单病种编写。

2.按单病种进行病案管理的软件已经开发并在一些医院开始应用，为按单病种病案教学病案提供了技术保障。

3.按单病种病案教学已有学者进行了学术呼吁，为按病种病案教学提供了学术和舆论氛围。

4.单病种病案管理契合了正在深入开展的临床单病种路径管理、单病种付费，与我国新时代医改相吻合。

二、单病种病案教学适用的对象

单病种病案教学不仅适用于临床医学专业本科生见习、实习教学，也适用于住院医师规范化培训，新入职住院医师、乃至主治医师业务培训，进修医师教学，临床医学本科生课堂教学和实践活动，臨床医学专业硕士学位教学、临床医学专业学位博士教学等。

三、在我国开展单病种病案教学存在的问题

1.病案管理问题。我国绝大多数医院病案管理仍然延续的是随机分配住院号管理，病案存档、查询等均按住院号进行管理，这种病案传统管理方法有利于病案查询，但不利于科研和教学。单病种病案管理是“物以类聚”管理，起到的是“拔出萝卜带出泥”的效应，可以更好地服务于临床、教学和科研。

2.管理成本问题。一套管理软件几十万甚至上百万，对医院来说是一笔不小的开支，尤其是在已有病案管理软件的情况下，舍弃一套正在运行的病案管理软件，再投资一套新的病案管理软件，一些医院是不情愿的。况且，新的管理软件与老的管理软件还存在多方位转换、接口融合等问题，会花费巨大的物力、人力和财力。

3.管理理念问题。传统的病案管理是住院号管理，已经应用多年，可以说得心应手。实行单病种病案管理不是上一个系统的问题，病案怎么编号，老病案怎么重新入档，等等，牵扯到一系列病案管理改革，尤其是病案管理理念的更新与接受。

四、在我国开展单病种病案教学的对策

1.病案准备。将病案管理由随机病案号管理过渡到按单病种病案管理，这种病案管理可以是试点型的，由点到面，再由面到全局，不可一蹴而就;也可与单病种临床路径接轨并行，从一个科室（学科）开始，由小到大，由少到多，逐渐成形。

2.教师准备。单病种教学带教老师最好是课堂教学和临床教学（实习教学、见习教学）双教学型老师，教师对病案的数量和质量的遴选是教学成败的基础。遴选的病案要具有代表性、完整性，遴选的病案数量要根据教学对象不同（课堂教学、见习生、实习生、规培生、进修生、低年资医师等）而不同。

3.学生准备。学生要有吃苦、坐冷板凳的思想准备;要掌握阅读文献、撰写综述的技巧和能力;要改变传统的学习方法，不能课堂只听课，实习只看书、查房、参观手术，要把研读病案文献、撰写研读综述（笔记）、提出研读问题作为早临床的主要抓手和培养卓越医师的重要手段。

4.教学效果考核。考核内容要量化具体，还要有可操作性。主要包括学生对教学方法的态度、对教学方法的适应、激发学习兴趣、提高临床诊断能力、提高临床思维（鉴别诊断）能力、提高临床处置（治疗）能力、提高临床交流（讨论）能力、提高临床技能（临床操作）能力、提高单病种认知（接诊、首诊）能力、提高单病种预防（病因、预防）能力等的评价和学生实际临床知识、临床技能掌握情况，可设对照组，用统计学检验。

五、讨论

临床医学教育的目标是教会学生认识疾病的本来面目，用最简单、最安全、最有效、最经济的方法解除病人的痛苦，所有这些都依赖于医者知识（经验）的积累，这些知识绝大部分来源于间接经验，少数来源于自己的直接经验。因此，对即将治病救人的准医师而言，通过研究单病种的病案资料，深刻认识单病种疾病，提升临床综合能力，迅速成为专科医师至关重要。

为了提高临床实习带教效果，培养卓越医师，学者就临床见习/实习教学方法进行了一些探讨，开展单病种教学的报道有一些，而开展单病种病案教学的报道则少见。本研究的目的在于探索利用医院单病种病案资料，提升临床医学专业学生临床综合能力，培养卓越医师。本研究的方法借鉴了发达国家一流医院卓越医师培养的经验，加以创新，应用于我国临床医学专业学生培养，使学生短时间内有效地、全面地认识疾病的病因、病理、表现、鉴别诊断、诊疗技术、手术选择、康复和人文、心理关怀等，成为合格的医师。本研究的意义在于通过临床学科教学改革，在传统教学的同时，利用单病种病案文献教学，提升医学生的临床综合能力，锻造卓越医师。

单病种指单一的、不会产生并发症的疾病。如：非化脓性阑尾炎，胆囊炎，胆结石，剖腹产等。我国所有临床医学专业教材（如：外科学、内科学、妇产科学、儿科学、五官科学、寄生虫与传染病学、皮肤病学、核医学等）均是按单病种编写，为开展单病种病案文献管理与教学提供了基础。

病案指医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。

2018年，我有幸到美国学习。美国一些医疗机构对病案资料按单病种分类，在医学生培养的不同阶段，均融入了不同数量的单病种病案文献教学，从临床医学专业课课堂教学到临床实习，到住院医师规范化培养再到住院医师培养，每个阶段都要求学生研读一定数量的病案文献。对每一位刚入职的临床医师，必须在1～3年内完成自己专业内疾病病案资料的研读（甚至要研读上百上千，乃至上万份），并且写出研究报告。美国的医师正是充分利用了真实、可靠的病案文献资料，使他们的医师能够在1～3年内通过借鉴迅速成长为专家，获得临床诊疗、科研、教学、人文关怀等综合能力。

国内临床医学本科生临床医学专业课堂教学几乎是“按本宣科”，顶多是简单介绍一两个病例;临床实习教学仍然是以教材为纲，以临床带教老师经验传授为主，辅以学生自我领会，造成学生临床实习成为“看书、转圈、吃饭、睡觉”圈，没有真正走进临床、走进病人、认识疾病。带教老师认为学生没有临床技能，碍手碍脚，学生认为老师不管不问，浪费时间。其实，对临床某一科室而言，日常遇到的常见病单病种并不多，也就是几种或十几种，学生在每个科室实习期间，只需要花一些时间有选择地研读一定数量的实习医院单病种病案资料等于诊治了几十、几百，乃至上千、上万的同病种病人，这种临床带教方法所获得的临床信息量是丰富的、巨大的，会产生事半功倍的效果。

为了充分利用病案资料为培养卓越医师提供详实、完整的活教材，建议我国病案管理不再以随机住院号为依据，而是以单病种管理。建议病案研讀教学应用到实习医师、进修医师、住院医师、规培医师等医师培养的各个阶段。

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◎编辑 武生智