铜梁区细菌耐药监测及药学干预结果

余永游，王 丹，赵 刚，张万萍

(1 重庆市铜梁区人民医院药剂科，重庆 402560；2 重庆医科大学附属大学城医院药学部，重庆 400030)

抗菌药物的不合理使用是加快细菌耐药性产生的重要因素。细菌耐药监测不仅可以掌握不同地区的细菌分布差异及耐药性变迁，还能为药学部门的干预评价提供支撑，引导临床合理选用抗菌药物，有效遏制当地细菌耐药性发展[1-2]。本文通过比较分析铜梁区2017～2018年的耐药监测数据，指导临床科学抗感染治疗，以期提升全区医疗机构细菌耐药防控能力和抗菌药物专业化管理水平。

1 资料和方法

1.1 菌株来源

收集2017年1月1日至2018年12月31日铜梁区(设立微生物实验室的医疗卫生机构)门诊患者或住院患者临床标本中分离的非重复细菌。

1.2 细菌鉴定与药敏试验

1.2.1细菌鉴定

采用MicroScan-WalkAway 96系统进行细菌鉴定。

1.2.2药敏试验

药敏试验方法及结果判断标准参照2015年美国临床和实验室标准化协会(CLSI)的推荐进行[3]。稀释试验：采用合肥恒星软件进行MIC的测定。纸片扩散法(K-B法)药敏试验：药敏纸片使用庞通公司生产的商品。

1.3 药学干预

临床药师采用PDCA循环改进程序，分别从计划(现状调查、原因分析、设定目标)、实施(完善制度流程、制定指标系统、查房会诊、宣传教育培训、限量控制)、检查(分析数据指标、点评处方或医嘱、监控异常现象)、处理(定期通报、约谈警示、绩效扣罚)四个阶段来进行药学干预，以抗菌药物使用相关指标检测成效，促使医务人员、患者及供货商遵守规范。

1.4 数据统计分析

采用Whonet 5.6及SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 细菌分布

2017～2018年临床分离菌株总计为10 233株，其中G+菌1887株，占比18.4%，G-菌8346株，占比81.6%。两年来细菌结构分布稳定，排名前三的菌种相同，依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，累计占比超50%。主要的标本分布以痰液占54.2%。分泌物占19.4%，清洁中段尿占14.2%，血液占5.2%。主要细菌分布情况见表1。

表1 前十位细菌分布

2.2 铜梁区主要细菌对抗菌药物的耐药率

2.2.1葡萄球菌

金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率约为20%，未发现对利奈唑胺或者万古霉素耐药的菌株。就其耐药性随时间变迁而言，金黄色葡萄球菌对阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松、复方磺胺甲唑、克林霉素的敏感率有所提高，对其余抗菌药物相对稳定。

凝固酶阴性葡萄球菌对大部分抗菌药物的耐药率及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检出率均较金黄色葡萄球菌高，但暂未发现对利奈唑胺、呋喃妥因或者万古霉素耐药的菌株，且2018年相较2017年改善之处为：凝固酶阴性葡萄球菌对加酶抑制剂的敏感率提高，其MRCNS的检出率下降5个百分点。

葡萄球菌的耐药情况见表2、表3。

表2 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药情况

表3 表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌的耐药情况

2.2.2非发酵革兰阴性杆菌

表4 铜绿假单胞菌和鲍曼/溶血不动杆菌的耐药情况

注：“-”代表未检测。

表5 嗜麦芽窄食单胞菌的耐药情况

2.2.3肠杆菌科细菌

大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是铜梁区分离数量最多的菌种，前者对常用抗菌药物的耐药率普遍高于后者(呋喃妥因除外)，特别是对头孢类、喹诺酮类及庆大霉素、妥布霉素、四环素耐药率的差异更为显著。2017～2018年，除大肠埃希菌对头孢吡肟的耐药率降低19.3%、肺炎克雷伯菌对呋喃妥因和头孢吡肟的耐药率分别降低10%和8%外，二者对其余抗菌药物的耐药性未有明显变迁。具体情况见表6。

阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的敏感性整体较好，对碳青霉烯类、氨基糖苷类、喹诺酮类及哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、四环素的耐药率均在10%以下，对头孢曲松、头孢噻肟的耐药率稍高，但在2018年也有改善趋势。黏质沙雷菌对呋喃妥因耐药率>90%，对四环素耐药率>50%，对其余抗菌药物耐药率低。无论是阴沟肠杆菌还是黏质沙雷菌，对亚胺培南和美罗培南的耐药率均小于2%。具体情况见表7。

表6 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药情况

注：“—”代表未检测。

表7 阴沟肠杆菌和黏质沙雷菌的耐药情况

2.3 抗菌药物使用情况

根据细菌耐药监测情况，临床药师对各项干预措施动态调整，促使抗菌药物使用指标得以改善，具体表现为抗菌药物使用率及使用强度降低、抗菌药物使用合格率及微生物标本送检率提高、抗菌药物费用减少。但是，即使在严格的监测及管控下，多重耐药细菌的检出率仍出现不同程度的提升，特别是耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌检出率由46.6%(2017年)增长为59.7%(2018年)，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体情况见表8、表9。

表8 抗菌药物使用相关指标

表9 多重耐药细菌检出率

3 讨论

总体而言，我区细菌耐药情况较CHINET 2017年度报道的监测结果轻微[4]，其中2017年和2018年细菌种类分布均衡、排名前五的病原菌相同，依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、鲍曼/溶血不动杆菌。前四位病原菌的分布占比稍有减少，鲍曼/溶血不动杆菌的分布占比略有增加，且常出现多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)导致的难治性感染，需引起高度重视。

排名前十的病原菌中有三种葡萄球菌，分别是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌，其中后两者为凝固酶阴性葡萄球菌；相较金黄色葡萄球菌而言，凝固酶阴性葡萄球菌耐药情况更加严重，且检出率及耐药率逐年提高。鉴于铜梁区暂未发现对利奈唑胺或者万古霉素耐药的葡萄球菌，即非MRSA高发地域，故建议在围手术期(如部分关节置换术、脑外科手术等)预防抗感染时不要经验性加用万古霉素[5]。

铜绿假单胞菌耐药情况较好，但临床实践中不乏出现多重耐药菌株引起的复杂难治性感染，除未合并基础疾病的非耐药PA轻症感染患者外，常需联合抗菌治疗且保证剂量充足[6-7]。鲍曼/溶血不动杆菌对大多数抗菌药物呈高度耐药，且2018年较2017年耐药性变迁明显，除对哌拉西林、复方磺胺甲唑、四环素耐药率有所下降外，对其余抗菌药物的耐药率均大幅度提高，甚至超过10个百分点，如氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星；在重点部门病原菌的监测中发现ICU常出现MDR-AB，此种情况下需结合临床实践区分致病菌、污染菌、定值菌，若明确感染时务必强调联合用药[8-9]。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类天然耐药，对头孢他啶耐药率高，但对左氧氟沙星、复方磺胺甲唑的敏感性好，经验性选用时若盲目倾向于高档抗菌药物则易进入治疗误区。

从监测数据来看，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌作为我区排名前两位的病原菌，前者耐药率整体高于后者，但两者对于哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、碳青霉烯、阿米卡星的敏感性好。究其原因，系两者均易产生ESBLs，且大肠埃希菌表现更甚。阴沟肠杆菌和黏质沙雷菌耐药情况整体良好，且耐药变迁不明显。

就多重耐药而言，CRPA分离率、CRE分离率、CRAB分离率均呈不同程度的上升，这说明铜梁区MDR细菌增多，感染趋于复杂化。从院感角度，分别就各科医护人员手取样送检，发现细菌检出率前三的科室依次为ICU(45%)、呼吸内科(30%)、儿科(27%)，这和MDR菌株数前三的科室呈现正相关。从药物角度，在用药频度排名前十的抗菌药物中，加酶抑制剂及三代头孢品规数占据5种，就基层医疗机构的性质而言属于结构不合理。临床药师在排除了围手术期预防用药情况下，随机抽查200份使用了抗菌药物的病例，发现有108份在初始抗感染治疗时直接选用加酶抑制剂和三代头孢，但结合患者体征、血常规、初始诊断评估其中55份为轻度感染或院外感染，起始用药的选择上还有待优化。另有20份仅仅因为使用了β-内酰胺加酶抑制剂后患者仍有发热，就直接经验性升级为碳青霉烯，未有明确依据，未体现个体化策略。因此，临床药师考虑铜梁区MDR细菌的增多与无菌环境控制不严、抗菌药物使用起点过高、过于经验性的使用碳青霉烯类有关，这将促使细菌产生碳青霉烯酶、外膜孔蛋白缺失、主动外排等，进而引起多重耐药[10-11]。

临床药师在采取完善制度流程、宣传教育培训、查房会诊、处方点评、药物限控、约谈警示、区域数据共享等干预模式的过程中，发现有如下几个关键点要注意：① 抽取处方样本时，应根据耐药监测数据及药品使用情况，对部分病种、科室、医生有所侧重，对点评结果要科学利用“二八原则”，分析归纳出典型的、普遍的不合理类别，这有利于高效率解决问题。② 发现的所有药物问题，不要仅仅停留在通报层面，临床药师还需与科室、医师进行点对点沟通，这既是对临床药师的技能考核，也是引起医师重视的有效手段。③ 实施抗菌药物限控，应综合考虑科室病种、药物性质、用量排名、季节等因素，有统一尺度，科学合理分配于各个临床科室，当然这需要信息科的配合；如果某抗菌药物当月限量指标提前用完，在结合患者病情及药敏试验必须使用的情况下，可由主管医生填写《超量后抗菌药物使用申请表》，经科主任签字盖章后交药剂科审核、备案，方能重新开具。④ 随着干预的进行，主要的用药问题也在发生变化，所以对于既定的制度、措施是否仍然合适，还需定期评估、动态调整，以此来形成一个闭环的PDCA循环改进程序。在进行细菌耐药监测及药学干预后，铜梁区各项抗菌药物使用率降低、合格率提高，抗菌药物使用费用减少，微生物样本送检率增加，这说明铜梁区抗菌药物使用情况得到了明显改善，充分证实了药学干预的重要性。