老年髋部骨折患者心理评估及持续性康复对患者术后心理、关节功能的影响

延靖蕾 付莹 侯艳 林卉云 轩玉宏 (承德市中心医院，河北 承德 067000)

髋部骨折是指股骨转子与股骨颈间的骨折，该类骨折好发于老年人群，随着老年化程度的加剧，髋部骨折发生率也不断增加〔1〕。由于老年髋部骨折患者致残率及致死率均较高，对老年髋部骨折患者预后、生存质量及生命安全均构成严重威胁〔2,3〕。近几年临床对老年髋部骨折多主张行手术治疗，该治疗方式不仅能让患者早日下床活动，同时还能减少并发症发生率和致死率〔4〕。研究报道〔5〕，髋部骨折患者肢体功能恢复不仅依赖于手术治疗，同时还需术后持续且正常的功能锻炼。加上老年髋部骨折患者受到行动障碍、疼痛、手术及预后效果的影响，较易产生焦虑和抑郁情绪〔6〕。研究发现，老年髋部骨折患者手术后抑郁发生率为9%～47%，而术后抑郁情绪对患者躯体功能恢复和生活质量改善产生直接影响〔7〕。目前国外学者非常重视老年髋部骨折患者术后康复，而国内多采取手术治疗，但较易忽略患者术后心理和功能康复〔8〕。本研究探讨心理评估及持续性康复对老年髋部骨折患者术后心理情绪及关节功能的影响，旨在为提高老年髋部骨折患者手术治疗效果及改善不良情绪提供参考意见。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年12月承德市中心医院收治的108例老年髋部骨折患者，按随机数字表法分为常规组(54例)和干预组(54例)。常规组中男32例，女22例，年龄60～79岁，平均年龄(68.9±3.0)岁，手术方式包括股骨头或关节置换术30例，内固定手术13例，外支架固定术11例；干预组男36例，女18例，年龄62～78岁，平均年龄(68.6±3.3)岁，手术方式包括股骨头或关节置换术32例，内固定手术12例，外支架固定术10例。对比两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，可以进行对比分析

1.2纳入和排除标准 纳入标准：所有患者有明确外伤史，入院后均经相关影像学检查确诊，患者及其家属均自愿填写相关调查问卷。排除标准：合并严重心脑肝肾等脏器功能异常，严重精神障碍或意识障碍，生命体征不稳定、精神异常、意识障碍，不愿完成相关调查问卷。

1.3方法 常规组采取常规康复护理，包括日常活动锻炼、饮食指导和定期来院复诊等。干预组在常规组基础上采取心理评估指导联合持续康复护理：(1)心理评估指导：①成立心理评估指导小组：首先科室成立心理评估指导小组，组员由护理技术扎实的护理人员与有丰富临床经验的医生组成，组长由护士长担任，小组对于年龄>60岁的老年患者心理进行评估，包括收集患者资料、访谈、行为观察，对患者骨折后心理情绪进行全面了解，根据患者心理情况予以针对性心理指导。②心理指导：自怨自艾型心理障碍患者表现为沮丧、消极、对病情悲观失望，缺乏信心和主见，对于该类患者护理人员需主动与其交流，用亲切的问候和友善的微笑去感化患者，介绍成功的案例，告知家属多予以患者安慰和鼓励，提高其治疗依从性；服药依赖型心理障碍患者表现为听天由命，随遇而安，整天与床为伴，主观能动性较差，对于该类患者护理人员主要予以行为疗法，通过观看录像、图片和示范，指导患者进行康复锻炼，制定日常锻炼量表，监督患者落实锻炼目标；怨天尤人型心理障碍患者表现为焦虑不安和烦躁，与家人关系紧张，较易发怒，对于该类患者护理人员需无条件关心和尊重患者，理解和同情患者焦虑不安的情绪，用自己的言行去引导和安慰患者，在病情允许的条件下予以患者充分的自由空间。(2)持续康复指导：①评估病情:首先对患者进行全面评估，根据患者实际情况制定康复计划，康复锻炼以主动参与、持之以恒和循序渐进为原则，内容涉及关节活动、肌力训练、行走训练、负重训练和生活能力训练等，持续康复锻炼3个月。②康复指导：术后第1天待患者清醒后，护理人员鼓励患者进行踝部和小腿自主运动，腓肠肌和股四头肌收缩活动，术后第2天在前天基础上加强患侧肢膝、髋关节被动练习，每次10～30 min；术后第3天在可在床上进行膝关节屈伸运动，避免关节僵硬、下肢水肿和静脉血栓形成；术后第4天进行内收肌和臀中肌长收缩练习，对于髋关节置换者可将床头摇高至坐位，屈曲髋部45～60°；术后第5天进行站立练习；术后第6天进行站立平衡、站立位抬腿、外展、后伸训练，对髋关节置换术者在助行器协助下进行行走练习；术后第2周重复和强化关节与肌力训练；功能练习量以患者耐受力决定，以不影响休息和不劳累为宜。

1.4观察指标 (1)术后关节功能恢复〔9〕：采用Harris髋关节评分法评估患者术后1、3、6个月关节功能情况，内容主要为髋关节畸形、疼痛、关节活动度和功能等，总分为100分，评分越高表示髋关节功能越佳。(2)住院时间和骨折愈合时间：记录并比较不同组患者住院时间和骨折愈合时间。(3)采用Zung焦虑量表(SAS)和Zung抑郁自评量表(SDS)分别评估患者护理前后焦虑和抑郁情绪，SDS和SAS评分量表均包含20个项目，使用4级评分法，很少或没有时间计为1分、少部分时间计为2分、相当多时间计为3分、绝大部分或全部时间计为4分，将所有项目的评分相加得粗评分，标准分为粗分×1.25后取整数部分，SDS和SAS分界值为分别53和50分，评分越高表示焦虑和抑郁越严重〔10〕。(4)采用世界卫生组织(WHO)制定的生活质量测定量表(WHO QOL-BREF)对患者术后6个月生活质量进行评估，内容包括心理、生理、环境和社会关系等，共19项，各项评分为(0～5)分，评分越高表示术后生活质量越佳。(5)术后并发症：术后并发症主要为便秘、切口感染和深静脉血栓等。

1.5统计学处理 使用SPSS21.0软件进行LSD-t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1患者膝关节功能恢复情况比较 与常规组比较，干预组术后1、3、6个月髋关节功能Harris评分均明显升高(P<0.05)，见表1。

表1 两组膝关节功能恢复情况比较分)

2.2患者住院时间和骨折愈合时间比较 干预组住院时间〔(12.97±2.42)d vs(16.53±3.32)d〕和骨折愈合时间〔(12.02±1.22)d vs(19.00±1.55)d〕均明显短于常规组(t住院时间=6.368，P=0.000；t骨折愈合时间=26.003，P=0.000)。

2.3患者护理前后SAS和SDS评分比较 与护理前比较，两组护理后SAS和SDS评分均明显降低(P>0.05)；护理后，与常规组比较，干预组SAS和SDS评分明显降低(P<0.05)，见表2。

表2 两组护理前后SAS和SDS评分比较分)

2.4患者术后生活质量评分比较 与常规组比较，干预组术后心理、生理、环境和社会关系等生活质量评分均明显增加(P<0.05)，见表3。

表3 两组护理后生活质量评分比较分)

2.5患者术后并发症发生率比较 干预组术后并发症发生率较常规组明显降低(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症发生率比较〔n(%),n=54〕

3 讨 论

髋部骨折后需积极采取手术治疗，目的在于使患者尽早活动，降低术后并发症发生率，提高预后生存质量，减少死亡率〔11〕。人工髋关节置换术和空心加压螺钉内固定术是临床治疗股骨头坏死、髋关节炎和髋部骨折的重要手术术式，被广泛用于临床。虽然手术治疗能有效矫正关节畸形，改善关节疼痛，维持关节稳定，促进关节功能恢复，然而有研究发现，多数老年髋部骨折患者术后4～12个月髋关节和日常活动能力无法恢复至正常水平〔12,13〕。鉴于此，临床加强老年髋关节骨折患者术后心理护理和康复指导非常必要。王丹等〔14〕研究报道，全面护理能有效改善髋部骨折患者围术期指标，缓解其焦虑和抑郁情绪，减少术后并发症发生率并提升护理服务满意度。

肢体功能恢复需要一个漫长的过程，而术后持续且有效的康复锻炼能恢复机体协同性，降低并发症发生率，使肢体恢复至最佳状态〔15〕。本研究比较心理评估及持续性康复与常规护理在老年髋部骨折患者术后心理情绪和关节功能中的应用效果，结果提示心理指导和持续康复锻炼能提高患者术后髋关节功能、改善其预后生活质量、缩短住院时间并加速骨折愈合，得出该结果的可能原因为心理疏导和持续康复锻炼始终贯穿于院内和院外治疗，其核心在于关节和肢体功能恢复锻炼及心理康复，包括住院初期进行被动锻炼，住院终末期或出院后进行主动锻炼。

临床调查研究发现，老年骨折患者均有一定程度的心理障碍，加上骨折术后出现的畸形、疼痛和肢体功能障碍会进一步加重患者不良心理情绪，而焦虑和抑郁等不良心理情绪也会导致病情加重，并对术后疗效和预后带来严重影响〔16〕。现代医学研究报道，焦虑患者机体内往往会出现神经内分泌紊乱，其中P物质和5-羟色胺物质不但是强烈的致痛物质，同时还参与焦虑不良情绪的发生〔17〕。所以临床对骨折患者采取积极的心理评估和对应护理非常关键。本研究结果提示加强心理指导更有助于改善患者术后不良心理情绪，使患者愿意积极配合治疗，从而提高患者治疗效果。

虽然多数老年髋关节骨折患者术后症状得到有效改善，但因长期卧床且机体功能衰退，较易发生术后感染和下肢深静脉血栓等并发症，这对患者术后康复带来不良影响〔18〕。本研究结果提示心理指导和持续性康复锻炼能降低老年髋关节骨折患者术后并发症发生率，其可能原因为持续康复锻炼能促进患者术后肢体静脉回流并改善肢体肿胀度，而积极的心理指导和暗示能避免术后并发症发生及促进患者早日恢复。上述研究结果与边兰萍等〔19〕和邢清等〔20〕等研究报道相类似。

综上所述，心理评估及持续性康复在老年髋部骨折患者中护理效果良好，不仅能有效改善患者关节功能和生活质量，同时还能减轻术后不良心理情绪和降低术后并发症发生率。