胺碘酮与美托洛尔对心功能不全伴心律失常的疗效

王全立 李绍彩 黄宇玲

(1遵化市人民医院心血管内科，河北 遵化 064200；2华北理工大学附属医院心内科)

多数心脏疾病患者发展到终末阶段常出现慢性心功能不全合并室性心律失常，其主要表现为频发室性早搏、室性心动过速等病症，致使患者病情向不利方向发展，预后不理想，甚至会造成死亡〔1〕。当前在国际范围内尚未有统一、特效的治疗药物，且部分药物还存在可引发心律失常、减弱心肌收缩力等不良反应，也使得该病情的治疗药物在临床的应用宽度受限〔2〕。所以，探究一种行之有效的慢性心功能不全合并室性心律失常的药物治疗手段势在必行，能够显著降低致死率、延缓病情进展及推动心血管疾病的临床研究均有重要的临床意义。近年来，临床实践发现许多抗心律失常药物的联合使用效果明显优于单一使用的效果，本次研究拟分析美托洛尔联合胺碘酮对慢性心功能不全合并室性心律失常的治疗效果。

1 资料与方法

1.1基本资料 依据遵化市人民医院2015年1月至2017年12月收治的120例慢性心功能不全合并室性心律失常患者的相关数据，随机分为对照组和治疗组各60例，均经心功能检查、临床症状观察、X线片、心电图、超声心动图和动态心电图等检查确诊。对照组男32例，女28例；年龄44～74岁，平均(56.32±5.64)岁；根据美国纽约心脏病协会(NYHA)分级〔3〕Ⅱ级20例、Ⅲ级32例、Ⅳ级8例。治疗组男35例，女25例；年龄46～74岁，平均(57.02±5.88)岁；NYHA分级Ⅱ级18例、Ⅲ级36例、Ⅳ级6例。纳入标准：①病患符合NYHA对慢性心功能不全合并室性心律失常的相关诊断内容，病患基本临床资料完备；②对胺碘酮、美托洛尔等药物无禁忌证；③无精神病史、意识障碍者；④患者及其家属均对研究内容有清楚、明确认知，并在研究认同书上签字，院内医学伦理会在研究认同书上签字。排除标准：①正处于哺乳期、妊娠期女性；②碘过敏者；③并发肺、肝、肾、心脏等重要脏器危重疾病者及长QT综合征、甲状腺功能减退或亢进者；④其他原因致使的心律失常，如酸碱失衡、严重电解质紊乱、药物中毒等。

1.2治疗方法 两组均给予低钠、吸氧、卧床休息和强心治疗等对症基本治疗方案。

对照组在此基础上使用酒石酸美托洛尔片(生产商：阿斯利康制药有限公司；国药准字：H32025391；药品规格：25 mg/片)，起始量为6.25 mg，即1/4片，2次/d，2 w后剂量翻倍，为12.5 mg(1/2片)，2次/d，维持半个月后增加至目标量25 mg，2次/d，疗程为12 w。

治疗组使用美托洛尔联合胺碘酮，盐酸胺碘酮片(生产商：赛诺菲(杭州)制药有限公司；国药准字：H19993254；药品规格：200 mg/片)起始量为200 mg，3次/d，7 d后减为2次/d，连续使用7 d后降低药量为200 mg，1次/d，12 w为1个疗程。

1.3观察指标 检测两组治疗前后血清心力衰竭(心衰)标志物水平，检查心脏彩超和动态心电图相关指标，并统计心功能和心律失常治疗总有效率。①血清心衰标志物包括N-末端B型利尿肽前体(NT-proBNP)和同型半胱氨酸(Hcy)，检测方法分别为电化学发光和双试剂循环酶法。每日早晨8～9点取患者5 ml外周空腹静脉血样本，使用深圳迈瑞BS-300全自动生化分析仪进行检测。②心脏彩超相关指标包括左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)。检测仪器采用Philips iE33型心脏彩超仪，由飞利浦(美国)投资有限公司生产。③心电图相关指标包括心率(HR)、QT间期离散度(QTd)、QT间期校正值(QTc)检测仪器为深圳市科曼医疗设备有限公司生产的CM300动态心电图机。④治疗结果评估包括对心律失常治疗效果的评估及对心功能改善情况的评估。心律失常评估标准为显效：室性心律完全康复或改善程度≥90%，有效：室性心律失常改善程度≥50%，但<90%；无效为室性心律失常减少<50%。心功能改善情况的评估标准，以NYHA心功能分级为参考，显效：心功能提升≥Ⅱ级，或达到Ⅰ级；有效：心功能提升≥Ⅰ级，但尚未达到Ⅰ级；无效：治疗后病患心功能无改善。以上指标治疗前检测时间为给药前1 d，治疗后检测时间为给药后3个月。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后血清心衰标志物比较 治疗前两组NT-proBNP、Hcy水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组明显低于治疗前(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前后心脏彩超相关指标比较 治疗前两组LVESV、LVEDV、LVEF差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组LVEF明显高于治疗前(P<0.05)，LVESV、LVEDV明显低于治疗前(P<0.05)，且治疗组LVEF明显高于对照组，LVEDV、LVESV明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3两组治疗前后心电图相关指标比较 治疗前两组HR、QTc、QTd差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组HR、QTd明显低于治疗前(P<0.05)，QTc明显高于治疗前(P<0.05)，且治疗组HR、QTd明显低于对照组，QTc明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后血清心衰标志物水平、心脏彩超、心电图相关指标比较

2.4两组治疗效果比较 治疗组心功能、心律失常治疗效果明显优于对照组(χ2=6.144、4.675，P=0.013、0.031)。见表2。

表2 两组治疗效果比较〔n(%),n=60〕

3 讨 论

慢性心功能不全在临床也被叫做慢性心衰，属于高发性重疾。常由心室重塑引起，其主要原发基础病症为扩张型、高血压性等心脏病及冠心病等，易并发室性心律失常〔4〕。而室性心律失常和心功能不全之间存在相互影响的关系，一方面，室性心律失常能导致心肌缺血病情加重，降低心室充盈量，增加心肌损伤情况；另一方面，心功能不全也会导致心肌兴奋时心肌细胞中横向传递的电荷量明显增加，致使心房室传导延迟或阻滞，进而导致室性心律失常的发生〔5〕。目前，临床治疗室性心律失常方面多采取单一抗心律失常药物稳定心律，但疗效欠佳，因此，探究一种确切可行的联合给药方案已成为临床研究的重要课题。β受体阻滞剂属于常见的抗心律失常药剂，而美托洛尔属于选择性β1受体阻滞剂，能够对心脏β1受体起到有效的阻滞作用，从而降低房室结、窦房结的传导效率，对心肌细胞自律性起到有效的阻滞作用。 有研究提及该药联合延长动作电位时程药用于房颤患者的疗效优于单一用药〔6〕。胺碘酮属于苯呋喃类衍生物，为广谱抗心律失常药，也是临床上最为常用的延长动作电位时程药，可直接作用于冠脉血管平滑肌，扩张血管并缓解心肌缺血，能够显著抑制房扑和房颤的发生率，属于常见的心律失常治疗药剂〔7〕。NT-proBNP是心肌细胞分泌和合成而来，一方面能够说明心室收缩与舒张能力，另一方面能够说明瓣膜功能是否出现病变，被定为心衰定量标志物之一〔8〕。Hcy能够对低密度脂蛋白氧化产生干预，进而伤及血管内皮，破坏血管内壁，是推进心衰进程的重要因素〔9〕；而LVEF、LVEDV和LVESV可准确反映左室心肌收缩能力，可作为判断心衰进程的重要指标。

本研究结果表明，美托洛尔联合胺碘酮能够显著抑制慢性心功能不全合并室性心律失常患者机体内心衰因子的产生，减缓心室重构，并增强左室收缩功能，使心功能得到提升。本结论与相关报道结果类似，推究其药物治疗机制可能是：①胺碘酮属于心脏离子多通道阻滞剂，主要以Ⅲ类药作用为主，能够对慢反应细胞钙离子内流现象起到显著的抑制效果，可改善缺血性心肌细胞的能量代谢能力，使心肌的收缩力得到改善，从而治疗心肌缺血相关病症〔10〕。②胺碘酮为脂溶性药物，可穿透血脑屏障，进入中枢神经，启动神经体液机制进行代偿，发挥抗交感活性，促进心肌细胞凋亡，使心室的重塑时间缩短，且能够使冠状动脉血管平滑肌得到扩张，最终实现冠状动脉血流量的增加，延缓心衰进程〔11〕。③胺碘酮联合美托洛尔可增强美托洛尔阻滞β1受体的药效，不仅可以降低交感活性，降低心肌耗氧量，改善左室和冠脉血管的重构及功能；且能够使外周动脉得到扩张，使主动脉压及外周阻力显著下降，使HR减缓、心肌耗氧量降低，进而使患者心功能得到本质提升〔12〕。

HR是HR异常最为明显指标，患有心衰的患者由于心脏输出量无法达到机体的需要标准，要以HR增加作为补偿，从而使HR出现病态突升〔13〕，QT间期包括复极激动与心室除极时间，其经校正公式计算所得的数值为其QTc，患有心律失常者其QTc会发生异常下降；其离散度是同步记录的12导连体表EKG中最短与最长QT间期的差值，即QTd，心律失常病患QTd会出现异常升高情况〔14〕。本研究结果表明，美托洛尔联合胺碘酮对慢性心功能不全合并室性心律失常的心室率具有理想的控制效果，能够使HR稳定。这是由于胺碘酮对慢性心功能不全合并室性心律失常的治疗具有几个特点：①可通过阻滞K+通道，明显延长复极和T波，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，且其产生的负性肌力作用较小，不会导致尖端扭转性室速的发生，可有效控制恶性心律失常〔15〕。②能够对房室交界区和窦房结的自律性起到理想的阻滞作用，促使其自行除极，抑制心房、房室结、房室旁路传导，使旁路前向、逆向不应期有效增长，最终实现对心室率的控制〔16〕。③能够提升美托洛尔调解心肌细胞的能力，使心肌灌注提升，使心肌不同区域细胞的活动性处于统一、均衡的状态中，使抗心律失常药物得到更加均衡分布，从而使心律得到稳定〔17〕。④能够提升美托洛尔对抗儿茶酚胺作用，增加心肌细胞膜的稳定性，且美托洛尔能够使胺碘酮对各离子通道的阻滞强度更加均衡，消除因自律性增高和折返激动所致的室性心律失常，两者联用发挥协同效应，提高抗心律失常效应〔18〕。

综上，美托洛尔联合胺碘酮能够使慢性心功能不全合并室性心律失常病患的心衰因子显著降低，增强左室收缩力，提高心功能，并控制心室率，有效稳定心律。