南京市政府购买居家养老服务的风险成因与对策

张红兵 王小颖

(1南京工程学院体育科学与工程研究所，江苏 南京 211167；2南京航空航天大学经济与管理学院；3东南大学民生保障研究中心)

我国将进入“深度老龄化”社会，加快发展政府购买居家养老服务已成为破解我国老龄难题的重要战略之一。但由于实践过程中存在诸多不确定因素，且缺乏成熟有效的本土经验，导致购买服务绩效难以保证，即政府在实施购买居家养老服务时也需要承担一定风险〔1，2〕。据2018年底统计数据，江苏省南京市户籍老人60岁以上有146.8万人，占户籍总人口的21%〔3〕，呈现深度老龄化社会特征。本文探讨南京市政府购买居家养老服务的风险成因与应对策略。

1 政府购买居家养老服务研究现状

政府购买居家养老的风险研究方面，胡春艳等〔4〕从问责视角发现参与各方之间存在信息获取有限参与能力缺失、购买方主体独立性不够、管理机制不完善、缺乏良好的互动机制等问题；倪东生等〔5〕认为政府购买养老服务缺乏专业性服务能力和服务内容的供需平衡，此外，购买流程不规范、监督体系不健全、行政干预过多等都会影响政府购买的效果；赵勇等〔6〕也提出购买过程中还存在不少难点，如现有养老服务体系尚不健全、信息不对称等。当前研究大多根据现状直接归纳风险问题和应对策略，缺失科学的研究方法和技术路线，且没有体现居家养老这一特定服务的政府购买行为。

2 南京市政府购买居家养老服务实施现状

在行业发展方面，南京市居家养老服务形成了服务供给、质量评估、业务培训等三大模块。其中服务供给模块主要依托社区资源，包括社区居家养老服务中心、养老机构及社区公共服务机构等，为居家老人提供包括助行、助餐、助医、助浴、助购、助洁、助急、助乐、护理等服务内容的多元、专业的养老服务〔7〕。服务质量评估由市、区民政部门牵头，以招标形式确定第三方评估机构，负责资质评估、等级评定、质量监督等工作。业务培训由市民政部门以招标方式确定第三方培训机构，定期对养护从业人员、管理人员开展培训与考核。在行政架构方面，市级层面设立负责研究、制定和部署老龄工作发展战略及相关政策的老龄工作委员会，协调、推动老龄事业发展规划的实施，同时，设立负责全市居家养老服务的统筹规划、政策落实、综合协调等工作的市民政局〔8〕。区级层面的民政局具体负责所辖区域内居家养老服务的开展，其下属街道负责政府购买居家养老服务对象的初步评估与审核工作。

在具体操作方面，南京市政府于2013年颁布了《南京市社区居家养老服务实施办法》，办法规定符合下列五项条件之一的具有南京常住户籍的老年人，可申请政府购买居家养老服务〔9〕：①城镇“三无”人员、农村“五保”人员；②低保及低保边缘的老人；③经济困难的失能、半失能老人；④70周岁及以上的计生特扶老人；⑤百岁老人。详细申请审批流程见图1，通过审批的老人可以享受到政府购买的居家养老服务项目。

图1 南京市政府购买居家养老服务申请审批流程

政府购买居家养老服务的主要承接主体是社会组织，政府在确定购买老人信息后，一般采用公开招标的形式选定提供服务的社会组织。截止2019年初，南京市共有3A以上等级社区居家养老中心509个。根据南京市首个养老服务设施布局规划，预计至2020年底将实现居家养老服务中心社区全覆盖〔10〕，同时居家养老相关的配套设施正在逐步完善。南京市最早于2003年起开展政府购买居家养老服务的实践，经过十几年的探索，政府购买居家养老服务这一服务提供模式得到了较大发展，但在运行过程中仍然存在着运行结构不合理、运行规范不标准、运行质量不达标等问题〔11〕，使得各参与方的利益与诉求难以实现。伴随政府购买的全过程，每个环节都存在着潜在风险，不可避免地影响着政府购买居家养老服务的效果呈现〔12〕。综上，系统识别政府购买居家养老过程中存在的潜在风险和研究风险成因，对于规范购买流程、提高财政资金使用效率、切实保障老年人权益有着重要意义。

3 研究方法与数据来源

风险识别是风险分析的基础性工作，德尔菲法、头脑风暴法、经验数据法、核对表法、情景分析法等都是常见的风险识别方法。考虑到目前南京市政府购买居家养老服务发展尚不成熟、相关数据和案例难获取，且对政府购买公共服务风险方面的学术研究较少，本文在访谈、政策分析的基础上运用扎根理论，对政府购买居家养老服务的风险进行识别与分析。

3.1扎根理论及其适用性分析 扎根理论研究方法论最早由美国的格莱瑟和施特劳斯提出，产生于社会学领域〔13〕，在深入情景的基础上收集数据和资料，提炼概念和范畴以挖掘、构建新的理论。扎根理论应用的目的在于从理论视角描述产生现象的本质和原因，从而建立出适用于资料的理论〔14〕。扎根理论适用于本文研究的原因有两点：①既有研究大多基于现实情况与文献综述，总结政府购买居家养老过程中存在的问题并提出解决方法，缺乏对购买全过程风险的系统识别与研究，因而更适合采用构建理论式的质性研究方法；②政策文本与访谈资料是本文研究的一手资料，扎根理论具有文本分析的科学规范的操作流程〔15〕，有助于产生贴近现实且普适的理论。

3.2数据来源 扎根理论是基于定性资料构建理论模型的一种研究方法〔16〕，为了降低定性研究的主观性和提高理论构建的科学性和稳健性，本文从多种渠道收集研究资料，包括深度访谈、政策文件整理及期刊文献。政策方面对2012年以来与居家养老实践密切相关的政策文件进行了梳理(表1)，作为使用扎根理论的素材来源之一；此外，作者在2017年3～5月期间，与课题组成员先后共进行了十余次访谈，并将访谈录音整理成文字，作为扎根素材的第二类来源。最后，选取与“政府购买公共服务风险”这一主题高度相关的核心期刊文章6篇，用作饱和度检验。

表1 南京市居家养老服务政策文件整理

续表1 南京市居家养老服务政策文件整理

在访谈设计方面，为获得兼具全面性和客观性的基础资料，本文访谈对象的选取采用滚雪球的方式，识别相关参与方，经征询意愿后最终选定了行业协会、评估机构、居家养老服务中心等四类访谈对象，其中居家养老服务中心5家，受访者为各服务中心负责人；受访专家学者两位，分别来自某高校养老学院和南京市社会研究院；评估机构两家，受访者为评估中心负责人；南京市社区居家养老服务协会，受访者为协会会长。购买居家养老服务的核心参与方还有政府，但考虑到政府是这一操作模式的最终风险承担者，为保证扎根资料的相对客观性，暂不将政府方的访谈内容纳入资料范围。

4 风险识别与成因分析

基于扎根理论实施步骤，对采集的文本进行开放性编码、主轴性编码和选择性编码，系统识别、分析政府购买居家养老全过程中的风险。开放式编码需要对原始资料进行逐行逐句编号，这一阶段的工作可以充分挖掘出政府购买居家养老的风险因素；主轴编码将开放式编码阶段挖掘出的独立范畴，按照潜在逻辑关系联系起来，理清各个风险因素之间的逻辑关系，找出核心因素；选择性编码的目的是将所有范畴以故事线形式进行串联，并通过主范畴的内在逻辑架构出政府购买居家养老服务风险的形成机制，在理论层面对方风险成因进行解释。

4.1开放性编码发掘风险因素 开放式编码的过程需将资料打散、赋予概念再重新组合〔2,17〕：(1)对文本资料进行分解，将意思完整的句子或片段根据内容分类贴上符合文本内容的标签(表2)；(2)通过分析、抽象、归类标签内容，将标签概念化；(3)将概念化的标签内容进一步分类、提炼为范畴(表3)。在开放性编码阶段，共分析标记出212个标签，在此基础上概括出96个概念并提炼出37个范畴。

表2 访谈文本贴标签示例

表3 开放式编码范畴化

4.2主轴编码建立风险要素联系 第一阶段开放性编码和主轴编码的目的分别是尽可能多地发掘范畴和更好地发展主范畴。通过“因果条件、现象、行动/策略、脉络、中介条件、结果”的典型模型分析各范畴之间的潜在逻辑关系，从而发展出主范畴和副范畴，其中副范畴的作用为帮助解释和了解主范畴的〔18〕。 开放性编码得出诸多风险因素，运用前述典范模型分析各风险因素之间的关系，找出主要风险因素。通过主轴译码共得出四个主范畴，分别是政府治理能力、社会组织服务能力、评估工作开展状况和老年个体特征，以“社会服务组织能力”为例，因果条件为发展阶段限制和缺乏经验借鉴，现象为定期培训、社会组织评级、服务质量评估，脉络为服务人员专业性、服务队伍稳定性，行动/策略为社会组织服务能力，中介条件为培训效果、服务可及性、服务人员待遇，结果为老人需求未满足。

4.3选择性编码分析风险成因 选择性编码主要是运用发展出的主范畴结合所有资料去解释现象，通过开展“故事线”的形式验证主范畴的内部关系和描绘整体行为现象〔19〕。这部分内容对应风险成因，即用“故事线”的形式将所有风险因素串联起来，解释风险形成的原因。由主范畴形成的故事线概括为：南京市政府购买居家养老服务的实施还在起步阶段，政府为充分激活居家养老市场，通过补贴、税收优惠、奖励等多项举措，以吸引社会组织以较低门槛准入，导致部分社会组织参与动机不纯、专业服务能力不能保证等问题频发。又因为较难盈利、补贴较少等客观因素，社会组织也很难组建稳定、专业的居家养老服务人才队伍，无法保证服务质量。为对社会组织的参与行为进行规范管理，政府委托第三方评估机构开展全过程各阶段的评估工作，但由于居家养老服务很难做到过程监督，且保证评估方式的科学性、评估人员的客观性及评估结果的准确与公平的难度较高，导致监督效力有限。同时，政府购买居家养老服务的全过程涉及多个参与主体，利益纠纷不可避免，从而引发道德问题〔2〕。针对上述问题，若政府不对市场加以引导和规范，社会组织之间将持续处于低水平竞争状态，依旧无法提供专业化养老服务的能力，最终依旧无法满足老人居家养老需求，养老市场也出现“虚假繁荣”态势，政府公信力也将受损。根据故事线绘制得出政府购买居家养老服务的风险形成机制见图2。

图2 政府购买居家养老服务的风险成因

5 风险应对策略

本文第三部分分析了政府购买居家养老服务的风险成因，其中将政府治理能力、社会组织服务能力、评估工作状况作为内部风险因素，将老人个体特征作为外部风险因素，原因是前三类风险都可以通过提高管理水平等方式实现降低或规避，而老年人作为被服务对象，其自身因素所导致的风险不可避免。因此该部分将对前三类风险进行定性分析并提出对策。

5.1政府治理能力不足引起的风险 政府作为养老责任的重要承担者，其综合治理能力将直接影响居家养老服务的现实绩效。在行政架构方面，南京市级层面设立老龄工作委员会，负责对老龄事业发展战略及重大政策进行研究、制定，进而协调、推动老龄事业发展规划的实施。市、区民政局则负责政策的贯彻、实施进行落实。在实践中，相关民政、公安、社保、卫计等部门沟通不足，养老政策的实施绩效也不佳。通过访谈可知，当前存在区级民政监管不力、贯彻不力，导致政策标准与具体实施严重脱节。

为解决上述问题，需进一步完善居家养老服务体系，强化老龄委在组织体系中的牵头作用，明确各相关部门在居家养老服务模式运转中的角色、职责和参与方式，制定监督和考核细则。在制定战略规划与政策时，应广泛征集各方意见，尤其是一线从事养老工作的护理人员、管理人员等，以免出现顶层规划与底层实践的脱节、偏移等。

5.2社会组织服务能力有限引起的风险 社会组织提供居家养老服务的 形式为社区居家养老服务中心，即以较低价格提供一些基础性服务的同时以政府补贴的形式获取一定收入。当前，缺失专业的养护理人才是社区居家养老服务中心面临的突出问题，大多数仅能提供基础性照料服务，服务质量也难以保证，甚至因服务人员缺乏，只能用发放现金代替服务给老人，没能从根本上满足老人养老需求。

为解决上述问题，政府在招标阶段就需要对各投标单位严格审查，制定科学、合理、适用的评标体系，避免出现中标单位缺乏实际服务能力的情况。此外，针对服务队伍专业性、稳定性差的问题，政府需从人才培养、人才激励、人才保障三个方面着手，提高对居家养老服务中心的补贴力度〔20〕，以建立我市养老服务人才长效供应机制，形成涵盖住房、养老、户籍、人力资源和财政等全方位的居家养老服务从业人员社会保障体系，提升居家养老服务队伍的稳定性和专业化。

5.3评估工作失准引起的风险 评估工作作为一种监管手段，把控着政府购买居家养老服务的各个环节。购买之前需要对申请人进行能力评估，购买时需要对社会组织等级进行评估，购买之后要对社会组织服务状况进行评估，这类等一系列评估工作都由政府委托第三方评估单位实施。通过访谈发现，现有评估单位一般广泛承接资质范围内的各类评估工作，很少有单位仅从事养老方面的专业性评估，评估结果的可靠性难以保证。

将评估工作委托给有资质的第三方，一定程度上可以保证评估工作的客观性和科学性。但居家养老相关的评估有其特殊性和专业性，政府在选定第三方单位时应重点考察其评估经验，专业能力较强者可在后续招标中优先考虑。另外，政府相关部门也应加强对评估单位的监督，避免评估单位出现评估方式不合理、不适用，或者有意打压某些社会组织、扰乱市场秩序的行为。一方面虽然威力避免影响公平客观的评估结果，政府不宜过多干预评估过程，但是另一方面评估工作的监督也需加强以避免评估单位的不公正操作。

综上，政府购买居家养老服务是缓解养老形势的试行方式，目前我国仍处于对这一方式的运用的初步探索阶段。在实践过程中，政府购买的诸多问题逐渐暴露，实施效果的不确定性较大，但学术领域对这一现象的研究尚比较缺乏。本文基于深度访谈、政策分析和文献阅读三者运用扎根理论，重点将扎根理论的三阶段编码与本文风险研究的三个层次，即风险因素识别、风险因素关联性分析和风险成因分析相对应，通过质性研究方法对政府购买居家养老服务的风险进行全面研究，并针对政府治理能力、社会组织服务能力及评估工作三类风险提出具体应对策略，对保证南京市政府购买居家养老服务的实施效果具有重要参考意义。