中老年类风湿关节炎患者用药依从性与赋权水平、自我效能之间的关系

冯红 袁理 丁淑贞 (大连医科大学附属第一医院护理部，辽宁 大连 116011)

据第 2 次全国残疾人抽样调查结果显示，类风湿关节炎(RA)已成为致残致畸的首位疾病〔1〕。目前，RA并无彻底的治愈方案，严重依赖于以甲氨蝶呤为核心的药物治疗，坚持用药是RA患者预防疾病发展与改善预后的关键措施。“赋权”即善用患者的能力，促使患者个体获得控制自身的生活能力及对所处环境的融合与影响能力，是基于健康领域下一种积极提倡医护合作概念。“自我效能”是完成任务所需行为过程、动机和认知资源的信念〔2～4〕。自我效能即人能否产生行为动机和采取行动的重要因素，根据自我效能理论，具有较高自我效能感的患者在行为活动中所表现出来的动机、努力程度及坚持性会更好。中老年RA患者基础疾病较多，由于疾病迁延复发，往往多出现了较多的药物不良反应，严重影响了患者的生活质量。本研究探讨中老年RA患者用药依从性与赋权水平、自我效能之间的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 通过方便抽样，选择2018年4～11月在大连市某三级甲等医院风湿免疫科住院的中老年RA患者219例。纳入标准：符合美国风湿病学会(ACR)1987年制定的RA分类标准(即目前国际上常用的类风湿关节炎诊断标准)；被确诊RA至少半年的患者，且年龄≥40周岁的患者；自愿参加本研究者。排除标准：合并有其他严重疾病，不能配合者；存在严重认知功能障碍者。其中男41例，女178例，年龄40～92岁，平均62.75岁。

1.2研究工具 ①一般资料调查表包含性别、病程、月收入、文化水平等项目。②中文版赋权感知量表(CV-PPES)〔5,6〕包含信息、决策、个体化和自我管理4个维度。该量表采用Likert 5级计分法，每个题目从“很不同意”到“很同意”，分别计1～5分，总分为11～55分，正向计分。中文版CV-PPES的Cronbach α系数为化0.81，内容效度指数(CVI)为化0.950，因此中文版CV-PPES可用来评估于中国慢性疾病患者的赋权水平。③中文版Morisky用药依从性量表(MMAS-8)。Morisky等〔7〕于 1986 年发布了原始量表MMAS-4，2008年，Morisky等〔8〕改良形成了可同时评估高血压、糖尿病、脑卒中等慢性疾病患者群用药依从性的8条目MMAS(MMAS-8)，后被广泛翻译为多国语言。2018年，吴凡等〔9〕验证了该量表的跨文化有效性，中文版MMAS-8内部一致性系数为0.657。在RA患者中进行了大样本的验证，中文版量表中条目①～⑦条目答案均为是、否双选项，分别计0、1分；⑧条目答案为总是、经常、偶尔、几乎不、从不四个选项，分别计0、0.25、0.50、0.75、1分，正向计分。其中，<6分表示依从性低，6～7分表示依从性一般，8分表示依从性较好。④中文版自我效能感量表(ASES)-8。ASES是目前国内外用于评定关节炎自我效能感最为常用的工具，由Lorig等〔10〕设计，高蕾等〔11〕在20 个条目关节炎ASES的基础上研究形成了关节炎ASES，共8个条目，采用1～10级评分法，1分表示完全没有把握，10分表示完全有把握，总量表得分为所有条目总得分的平均值，正向计分，中文版量表的Cronbach α系数为0.89，与疼痛、疲乏、情绪状况、体能等具有显著的相关性〔12，13〕。 该量表条目较少，便于临床对患者的评估，该量表不仅可以测定干预措施的实施效果，还可以评估类风湿关节炎症状与自我效能的相关性。

1.3研究过程 在获得护士长和护理部的同意后，研究者向纳入研究的患者解释了研究目的，然后一对一指导患者回答填写量表。回答结束后，当场收回量表，并验证其有效性。

1.4统计分析 采用SPSS20.0软件进行t检验、方差分析，Pearson相关分析、回归分析和结构方程。

2 结 果

2.1不同特征的RA患者用药依从性得分情况 中老年RA患者用药依从性评分在年龄、文化程度、月收入及病程分组上有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 不同特征中老年RA患者用药依从性得分比较分)

2.2中老年RA患者的用药依从性与赋权水平及自我效能的相关性分析 中老年RA患者用药依从性得分与赋权水平总分及各个维度得分、与自我效能得分均呈显著正相关(P<0.001)；中老年RA患者赋权水平总分及各个维度得分与自我效能得分呈显著正相关(P<0.01)。见表2。

2.3自我效能在中老年RA患者用药依从性与赋权水平间的中介作用 为进一步探究用药依从性与赋权水平、自我效能间的关系，采用温忠麟等〔14〕提出的中介效应依次检验程。进一步分析表明，在控制了自我效能的作用后，赋权水平对用药依从性的预测作用依然显著，但预测力下降并且自我效能存在对用药依从性的显著的预测作用，这说明自我效能在用药依从性与赋权水平之间起到部分中介作用。见表3。

表3 自我效能在类风湿关节炎患者用药依从性与赋权水平间的中介作用

2.4自我效能中介效应模型 回归结果显示，自我效能是用药依从性与赋权水平的中介变量，结合相关理论基础构建结构方程模型，以用药依从性总分与自我效能总分为观察变量，以赋权水平为潜变量，以赋权水平的信息、决策、个性化、自我管理4个维度为观察变量，构建结构方程，采用极大似然法检验模型的拟合程度。采用AMOS22.0软件进行模型参数估计与路径分析，并进行多次修正，具体拟合指数详见表4。经 Bootstrap法检验可得，赋权水平对自我效能的直接效应和间接效应95%CI为(0.005～0.332)、(0.142～0.568)，均未包含0，Z值均>1.96，可说明自我效能的部分中介效应模型成立。结果显示，赋权水平对用药依从性的总效应为0.518，即自我效能在用药依从性与赋权水平间的中介效应占总效应的32.2%，见图1。

表4 自我效能在中老年RA患者用药依从性与赋权水平间的中介效应模型参数

图1 结构方程

3 讨 论

本研究结果说明我国的中老年RA患者存在较为严重的用药依从性问题。74.43%的RA患者用药依从性较低，与国外的研究结果相似〔15，16〕。研究结果发现，该患者群体的赋权水平呈较低水平，相较于我国学者龚伯雄〔17〕对慢性疾病住院患者的调查结果而言较低。护理人员应注意到中老年RA患者的赋权水平偏低的状况，赋权水平中的“自我管理”维度得分较低，应重点从这一角度来提高患者的赋权能力，推动患者增强自主、自助行为，加强评判性思维的培养，从而更积极参与健康管理。此外，该患者群体的自我效能总分处于较低水平，与我国王庆等〔18～20〕研究结果相似。这表明我国中老年RA患者的自我效能感较低，患者对与疾病的和对生活的掌控感有待提高，医务工作者应该引导患者正向乐观地面对疾病，提升对未来生活的期待。

本研究与Kim等〔21〕及Curtis等〔22〕研究结果相似。考虑原因可能为40～60年龄段的患者较为年轻，病程相对较短，对今后的生活质量存在较高的期望值，更加重视对疾病的治疗效果，能够积极配合治疗并且坚持用药。研究发现，文化程度与家庭月收入越高、病程越短的患者，其用药依从性越高。文化程度较高的患者对类风湿关节炎疾病的相关信息及用药管理知识掌握更加丰富〔23〕，更加关注生活质量与改善生活方式，因此用药信念更为强烈。另外，家庭月收入越高的患者，其经济支持较强，患病时不用过度考虑经济问题，因此存在较低的停药风险〔24〕。此外，病程较短的患者用药种类较少且药效控制结果较好，生存欲望强烈，用药信念较强，因此更能够坚持用药。

Sugiyama等〔25〕通过对糖尿病患者群体的研究显示，拥有较高赋权能力的患者，更能够积极管理健康行为与坚持服药。杨阳等〔26〕在对慢性疾病患者的研究中也指出，赋权能力与疾病治疗管理(包括设定治疗目标、安全用药、自我监测、积极康复、主动就医、制定决策等)密切相关。另外，相关分析也显示，用药依从性与自我效能得分呈显著正相关。这与已有研究〔27〕成果相似。

回归分析结果表明，赋权水平与自我效能对中老年RA患者的用药依从性产生正向预测作用。赋权感知的观念和健康素养在中老年患者的自我保健及自我照护行为中发挥着重要作用，患者拥有的赋权水平更高，会拥有更好的认知情感与自我调节能力，因此，患者自身更期待治疗效果并能够坚持用药。患者自我效能越高，其用药信念越坚定，用药态度也相对更积极，因此该患者群体对疾病管理的信心、对未来生活的可控制感更强。这提示医务人员要重视中老年RA患者的赋权能力与自我效能感，激发患者的主观能动性，促进其自我调节与自我护理能力的培养。

自我效能是个体对自己在特定情境中能否去完成某个行为的预期，是完成任务所需行为过程、动机和认知资源的信念，能够减少患者的焦虑及抑郁等负性用药情绪〔28〕。RA患者常常因疾病本身引发的一系列不良反应及痛苦失去对生活的控制，通过自我赋权及自我重建，充分挖掘自身潜能，患者能够提高自我效能及自我决策能力，提高应对疾病管理的信心及责任感，鼓励患者积极参与疾病的管理与治疗，为改善中老年RA患者的生活质量，有必要改进复杂的用药方案及促使患者坚持用药。