国内外老年人健康管理研究热点

龙成旭 李治非 汪雅琴 杨阳 冯占春 刘涛 季露 汪超 周葭蔚 闫子麒 王紫唐尚锋

(1华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北 武汉 430030；2中国生物技术发展中心；3广东省妇幼保健院；4杜伊斯堡埃森大学东亚研究所；5中国矿业大学公共管理学院)

当前我国人口老龄化发展形势十分严峻。据统计，2015年中国60岁及以上的老年人口约2.2亿，预计2050年老年人口将达到4.7亿，随之而来的健康养老服务需要将日益增长〔1，2〕。虽然医养结合行政管理条块分割问题已初步得到解决，而相对应主动健康模式尚未形成，长期照护保险制度尚未建立〔3〕。在党和政府对老年人健康养老事业的高度重视下，《“十三五”健康老龄化规划》提出将老年健康服务作为老年人健康工作的中心任务，优化老年健康资源布局，建设整合型老年健康服务体系。本研究基于CiteSpace及Foamtree开展文献计量分析，旨在了解当前老年人健康服务管理中的研究动态，总结当前最新研究热点与新趋势，分析当前我国老年人健康管理中存在的问题。

1 资料与方法

1.1资料来源 国外文献资源来自 Web of Science 数据库中的 Web of Science 核心合集，设定检索式为“TS=(“aging” OR “elderly” OR “Old” OR “aged”) AND TS =(“integrated care” or “long term care”)AND TS=(“medical” or “medicine” or “health*”)”，共检出4 196条记录。通过http：//search.carrotsearch.com的“eTools web search”搜索和Pubmed端口搜索“elderly health service management”的文献作为Foam资料来源。国内文献来自CNKI数据库，以主题=(“老龄化”或含“老龄化”) 并且主题=(“整合服务”或含“长期护理”) 并且主题 =(“医疗”或含“卫生”)为检索式，通过高级检索的方法在CNKI中检索出500条文献记录。

1.2分析方法 研究领域分析以可视化方式显示，提取前100个结果，选取“Cluster with Lingo”，输出“Foamtree”视图。基于5.3.R4版本CiteSpace Ⅴ，英文文献以时间切片为1年，每个时间切片选择top 50，“Node Type”选择“Cited Reference”。针对老年人健康管理的研究热点进行引文分析，节点阈值选择“Threshold Interpolation”，并将阈值设置为(2，2，20)，(4，3，20)，(3，3，20)，选择“pruning sliced networks”修剪方法确定引文网络与高中心性文献。通过“Brustness-view”筛选突现强度前10位的文献，根据Keyword进行聚类，采用Timeline view进行鱼眼图分析。针对研究领域进行聚类分析时，“Node Type”选择“Keyword”确定高中心性的关键词，采取“Cluster View”，依据“Keyword”进行聚类分析。

中文文献分析设定时间切片为1年，每个时间切片选择top 50，连线强度为Cosine，修剪设定为pathfinder，选择“clusters view”。其中，关键词共线网络分析选择“Node Type”选择“Keyword”，合作研究者分析中“Node Type”选择“Author”。

2 结 果

2.1国外关于老年人健康管理的文献计量分析

2.1.1各学科领域关注热点分析 左侧基于网络检索的图谱中，机构、卫生系统、人口老龄化、老年人健康服务、老年医学、政策是老年人健康管理研究的最主要议题；右侧基于pubmed检索图谱中，核心关键词为住院病人、诊断治疗、生命质量、以社区为基础的计划、医疗补助、康复。见图1。

图1 各学科领域关于老年人健康管理的关注热点

2.1.2关键文献分析 图2所示为共引网络图谱，中心性在0.12及以上的关键节点文献有6篇(表1)，其中Morley等〔4〕和Beswick等〔5〕分别在2013年和2008年发表的文章中心性高达0.18、0.17，是相关研究者的重要参考。Tsutsyi等〔10〕于2007年的研究成果突显强度高达5.373 8(表2)，是推动老年人健康管理研究发展的重要文献。近5年Bahler等〔18〕发表的文献突显强度为2.286 2，受到大量学者关注。“sarcopennia”类别的研究文献最多(图3)，是相关研究中最重要的聚类领域，于2013年达到峰值，往后仍有较多研究涉及该类别。“home care”在2010年及以前在所有类别中处于前列，但近几年呈衰落趋势。“functional decline”类别研究于2010年前后逐渐兴起。

图2 老年人健康管理研究外文文献的共引网络

表1 中心性大于 0.12的老年人健康管理研究关键节点文献

表2 突显强度最高的前10位参考文献

图3 文献共被引网络鱼眼图

2.1.3研究主题与领域聚类分析 受到研究者关心的热点主题主要包括健康、死亡率、失能、长期照护服务、痴呆、老年人体质脆弱性，其研究区域主要为疗养院和社区，且重点关注痴呆失能老人，具体如表3所示。

表3 老年人健康管理研究关键主题词

当前关于老年人健康管理的研究聚焦在抑郁、肌减少症、长期照护服务、老年人、增龄等方向。“depression”类别则重点关注痴呆、精神病学、情绪障碍等。“long-term care”类别则涵盖疗养院、家庭养护、整合型服务、服务质量。“sarcopenia”类别中主要包括脆弱性、死亡率、跌倒、住院治疗、失能等主题词。“elderly”类别包含了生命质量、老年人、社区、日常活动等主题词。“aged”类别涵盖老年人健康、流行病学、复方用药、身体素质等主题词。见图4。

图4 老年人健康管理研究的文献关键词聚类分析结果

2.2国内研究的文献计量分析

2.2.1中文文献聚类共线性分析 知识共线图谱形成了130个节点，165条连接线，Q值为0.829 7，S值为1，表示共线图谱质量较好。关键节点最大的前5个节点分别是养老服务、长期护理保险、老年人、养老模式、人口老龄化。见图5。

图5 老年人健康管理中文文献聚类共线图谱

2.2.2国内合作研究者分析 目前对于老年人健康管理研究有几个研究较多的团队，前三分别是杨菊华团队、郑秉文团队和陈建平团队。另有徐美玲、王华丽和朱瑜团队亦开展了大量研究。见图6。

图6 国内老年人健康管理国内研究者合作图谱

3 国内外老年人健康管理研究现状

理论层面的老年人健康管理研究主要基于健康老龄化视角探究整合型老年人健康服务的实现，进一步探索归纳老年人健康管理模式。世界卫生组织将健康老龄化定义为发展和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程。其中，功能发挥指使个体能够按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关因素〔19〕。在健康老龄化背景下，何谓老年健康及如何对其进行衡量与促进，是近年来的研究热点。Wu等〔20〕指出老年人往往是同时存在多种健康服务需求，老年人在行为、五感等能力丧失及慢性疾病、痴呆、脑卒中等非传染性疾病之外，还可能表现为虚弱、心理障碍等慢性进展、神志不清等急性过程。Lordos等〔21〕建议老年人所有健康状况进行综合性评价。Ham〔22〕建议针对老龄人群多层次需求的整合性的医疗卫生服务，开展综合性评估，获得全方位卫生保健，基于社区提供上门服务，保证健康服务的可及性。健康老龄化在国内的实现面临人口结构与社会观念的挑战。刘稳等〔23〕认为以往大家庭模式逐渐被“4-2-1”家庭取代，家庭人口减少，发展老年人健康服务事业有助于弥补家庭养老功能的不足。中国尚未形成对养老服务的广泛认同，认为家庭护理是尽孝的重要体现，社会对于老年人健康服务普遍存在“信任缺失”，易把养老当成慈善。

当前老年人健康管理模式主要有：①“整合照料”，养老机构内医疗机构、医疗机构内设养老机构；②“联合运行”，养老机构与医疗机构在服务内容上的相互合作互补；③“支撑辐射”，该模式依托社区或整合社会医疗资源实现一体化养老，充分利用社区养护站现有资源〔23，24〕。欧洲国家主要基于“整合照料”，提供多方位全面的一套计划详细、实施落实的服务和照料。英国“整合照料”模式以提供老年人健康服务为中心，以政府退休年金和卫生服务体系为金融财政基础，从体系、机构、个人三个层面整合国家与社会养老资源，建立涵盖医疗照护、社会照顾、老有所居等元素的系统化模式〔24〕。国内关于老年人健康管理模式的研究可以追溯到上世纪90年代，医养结合模式引入新的“健康养老、医养结合”的理念〔25〕，将传统养老与现代医疗有机结合，目前主要有：①养医联动，养老机构增设医疗服务资质；②医养整合，医疗机构直接经营养老院；③支撑辐射，通过签约家庭医生等形式，使医疗服务进社区；④联合运营，一家医疗机构与多家养老机构协议合作。

应用层面的老年人健康管理研究主要聚焦于老年人长期照护制度，探究如何构建提供照护的管理体系，并对当前老年人健康管理实践探索进行评价。世界卫生组织报告(2016)指出应建立全面的长期照护制度，致力于保持老人健康水平，确保健康服务与其基本权利相一致〔26〕。OECD〔27〕将老年人长期照护制度定义为半自理和不能自理的老年人提供其所需的医疗护理服务。欧美国家重视老年人健康管理的应用研究，积累了丰富的长期照护制度建设经验，不同国家的实践形式各有特色，最具代表性的是美国现有的PACE计划，该项目以社区为基础，为年迈体弱老人提供长期护理，对老人从医疗资源到生活满意度等各方面都有显著的促进作用〔28〕。德国于1995年建立世界上第一个长期护理保险制度，为日本、韩国、卢森堡及我国所仿效。当前德国的长期护理等级已由三级发展为五级，已成为世界长期照护制度的样板〔29〕。荷兰根据老年人身体状况和个体需要分为三个等级，进行个性化的专业照护。日本已建立护理保险制度及全民覆盖的医疗保险体系，涵盖居家照护服务和机构长期照护服务，有助于保障老年人免于巨额的财务支出〔30〕。各国政府在养老和医疗保障中均起主导作用，注重建立系统性多层次的养老保障体系，将养老纳入医疗或护理保险体系，建立政府和个人自付的筹资模式，强调公平性与可支付性〔31〕。

研究〔19〕指出应当建立相应的老年人健康管理体系，面向老龄人群建立长期照护系统，以保证能够针对老年人群需求提供可负担的系统服务。但对于中低收入国家，建立一个从前未曾有过的长期照护系统是重大挑战，长期照护往往完全由家庭承担，其不公平性与不可持续性将日益显露我国的长期护理保险尚还处于“探索”阶段，尚未建立健全老年人长期护理保险制度是老年人健康管理事业发展的主要阻碍。青岛市自2000年开始探索长期护理保险制度，取得了一定经验：单独设立长期护理保险基金池、打破不同保险间的制度壁垒；引入医疗保险基金以优化医疗资源配置；通过保险机制购买长期护理服务。然而，仍存在医保机构自主权不足、监管能力与业务增长不匹配、护理与医疗的边际模糊、筹资渠道狭窄等问题〔32〕。长期照护管理体系应当为系统的改进提供指导和监督，明确职权分工，帮助老年人生活在适宜的环境中并使其保持密切联系，优先向健康需求大、经济窘迫的人群提供救助〔2〕。

当前老年人健康管理存在的主要问题也受到了关注。一是需求与供给两侧不对接。吴鑫松〔33〕、宋姗等〔34〕指出老床位总量不足，普遍存在床位闲置现象与仍滞留病床的“压床”现象。二是部门交叉重叠、责任主体不明。倪语初等〔35〕指出养老机构、医疗机构、医疗保障归属不同部门管理，多龙治水，存在利益纷争、责任推诿现象。三是评估标准不一，专业人才匮乏。杨菊华等〔36〕认为失能老人等级评价标准如何确定待解决，养护人才流失十分严重。四是长效筹资机制缺位，当前养老保障覆盖面小、标准低，老年人支付压力大。上述问题在中西部与基层更为严重。卢若艳等〔37〕认为养老资源分布不平衡，城乡分布、地区分布差距大，集中分布于东部发达的城市。基层医疗卫生机构是参与老年人健康管理的主要机构，然而由于内部资源配置的行政化垄断，财务收支分开实行两条线管理，缺少激励措施，限制其参与意愿、动力和能力。

4 卫生管理领域老年人健康管理研究的述评

人口老龄化仍然是国际社会普遍存在的三大重要社会问题之一。目前国外的研究重点集中在长期照护服务、老年人体质脆弱性、社区、整合服务、养老服务机构等方面。我国进入健康老龄化阶段，老年人健康管理成为新时期的重要工作与研究内容，医养结合、长期护理保险、养老模式、人口老龄化逐渐成为国内关注的热点。

当前对老年人健康管理的研究大致可以归结为理论和应用两个层面。理论层面的老年人健康管理研究主要基于健康老龄化视角探究整合型老年人健康服务的实现，进一步探索归纳老年人健康管理模式。应用层面的老年人健康管理研究主要聚焦于老年人长期照护制度，探究如何构建提供长期照护的管理体系，总结老年人健康管理实践探索中亟待解决的主要问题：一是存在政府多重管理，评估标准不统一，长效筹资机制缺位等管理层面问题；二是供给体系不健全，专业人才匮乏，基层参与意愿低等供给侧问题；三是供需不对接，传统养老观念难以转换等。

欧美发达国家已积累较丰富的老年人健康管理经验，具体表现在通过整合照料、联合运行、支撑辐射等模式研究，探索老年人长期照护制度建设，为改善中国老年人健康管理提供了有效理论支撑。我们可以借鉴西方的先进经验，在未来的研究方向中，总结西方的教训，结合中国自己的国情实际，创建与不断发展中国特色的长期照护制度及医养联动模式。