高等医学院校与“附属级医院”临床实践教学费用分析研究

王明丽 张瑞春

1.内蒙古医科大学第二附属医院财务部，内蒙古呼和浩特 010050；2.内蒙古医科大学财务处，内蒙古呼和浩特 010010

随着当今市场经济体制与国家医改战略的不断深化，医学院校与“附属级医院”合作共赢的依存关系也在悄然发生着本质性变化，以往在通过行政手段分配下达实践教学任务与资源的机制模式也亦已成为历史，2017 年国务院办公厅印发《关于深化医教协同推进医学教育改革发展》[1]与《关于深化产教融合若干意见》[2]，明确助力支持学校与行业联动建设实践教学与实训基地，为受教者多样化成长路径提供政策支持，实践教学是医教协同校、院合作共建教学品质提升的有效实施途径，医学院校与教学医院教学合作机制的建立直接影响着医学教育前后期的教学质量[3]。教育费用收支流动对实践教学绩效结果也影响颇大，实践教学费用收支结构需在科学界定的前提下进行调整[4]。对于医学教育来讲，医院是学校教学的延伸，建立校、院共赢机制，医教协同实践教学融合，仅靠激励机制还不足以实现，还受经费、制度、组织的保障与约束，实践教学费用分析研究亦然成为热点课题。

1 研究背景与发展现状

2014 年末，医教协同、校院合作深化临床医学人才培养与改革推进会在京召开，国家六部委联合出台《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》[5]，指出医教协同校院合作是培养临床医学实用人才的有效途径，要求教育、卫生、财政等各部委加大协调经费合作机制落实，强化金融支持，在风险可控、效益可持续原则下，支持医教协同、产教融合实践教学项目推进及市场融合，从政策层面给予引领与支持，以社会需求为导向，遵循医学人才成长规律，以生为本，优质实践教学资源向学生倾斜，提升学生个性化发展的引导与需求[6]，打造立体化实践教学模式与实践场景[7]，探索实践教学经费投入新机制。

早在计划经济年代，校、院作为政府公共卫生医疗服务领域中两大主要社会经济体，其运行经费始终由政府财政统筹调配支付和参与经济管理。90 年代后期，经济环境逐步进入市场调节阶段，随着宏观市场经济体制改革与经济适用性影响因素选择态势的强化与演变（表1），医学实践教学校、院经济关系与机制也悄然发生了深刻变化。校、院实践教学费用经济运营模式也从医院免费义务承担转变至有偿接纳市场化择优竞争选择的本质变化，实践教学费用作为校、院间在市场调节活动中有偿服务交换的经济形式应运而生。纵观各国医学教育发展经验与特点，高校基础医学教学与附属医院临床医学教学有机结合的一个趋同方向逐渐显现[8]，实践教学承载着知识与能力培养过程、方法与训练以及情感态度及价值观的素养形成，是成为一名医学生向一名临床医生跨越的重要途径[9]。

宏观因素与机制现状约束下，校、院皆直接与间接承担着不菲的临床实践教学费用，用以完成和保障校、院实践教学项目正常运转与实现，这使医学院校与“附属级医院”面临经费压力与发展瓶颈。

2 实践教学费用现状与问题成因

2.1 没有规范的行政管理机制，缺乏统一的取费标准及参数

现行医疗机构各项经济收支皆宏观体现在医院医、药服务业务等活动中，多年来在实践教学中经济管理要素一直未被纳入政府财政预算管理项目中，收支及取费标准仅源自院校与教学医院间协商制订，区域经济与供需现状因素影响下，取费与支付标准现差异[10]。①院校为保障教学计划全面落实，通过提高实习费以扩展在医院实习空间与资源占有份额。②教学医院不堪渐增带教任务及教学成本的上涨，提高费用与标准用于实践教学配置设施建设，并以此举措来控制并减少与分流部分实习生数量以减轻教学医院带教压力，如此便形成了在不同院校及医院间实践教学取费收支标准的随机性与主观自主性现状。

2.2 供需领域经费整体投入偏低

通过对院校及附属级医院实践教学事项调查显示，供需经费筹措存在生均教育费用过低问题表现[11]，院校支付教学单位实习教学费用人均在100～250 元/月，即按实习8 个月计算，（800～2000）元/（人·学年），按我国学年费用收费参考标准依据：专科5500 元/（人·学年）和本科4300 元/（人·学年）计算，分别占比仅为14%～36%和20%～44%，与其承担全部实践教学任务量的医院（直属和非直属）所投入成本量相比，其费用成本标准投入比例明显偏低，特别在带教成本逐年递增形势下，很大程度上影响教学医院带教活动的频次与教师带教积极性。

表1 经济因素成因分析

2.3 科目设置单一，实践教学费用投入项目概念狭隘

实践教学费用科目设置单一，概念狭隘，投入项目与科目收支缺乏有序对接而制约了经费使用的合理性。现行医学院校在支付医院临床实践教学经费中多笼统开具列支为：实习费和生产实习费，无具体科目对应清单，致使教学医院在临床实践教学费用使用上的主观随从性和盲目性，而忽视对与实践教学相关的基础设施完善建设、科教图书与技术信息教学示教转移等实践教学方面的专项费用投入以忽略与停滞，形成多数教学医院教学设备与教学环境、基本示教教具等基础硬件陈旧及配置匮乏不达标现状，限制了临床实践教学质量和培养品质的提升。实践教学费用管理科学化；政府专项财力增量与支持；办教频次与实践教学质量提升及可持续性发展与保障等要素皆成为新形势下有待解决的关键问题。

因此，在现有经济资源背景下以宏观视角分析实践教学经费使用优劣与测评来提升临床实践教学质量[12]，提高医学生职业认同度与良好职业发展[13]，从源头探寻经费结构要素投入不足的成因与关键影响点，与业界共同学术探讨交流实践教学经费支持体系的构建与框架完善，多机构联动，促进医学临床实践教学质量保障措施的落实[14]，是助推机制形成的重要命题。

3 目标任务与实施路径

3.1 目标任务

双赢共享是校、院实践教学费用研究的基本准则与目标。随着临床医药改革的深入，临床实践教学的适用性与作用也日趋凸显[15]，构建医教协同及受教者三方规范合理的实践教学经费标准体系，建立双赢共享协同育人实践教学经费管理的科学化规范机制是校院协同实践教学的根本任务，在我国创新型国家建设中具有重要地位和关键作用[16]。

3.2 实施路径

3.2.1 改进教学与管理模式，强化双方教职工绩效激励机制 对于医学实践教学来说，医院就是学校的延伸，新世纪是知识与信息的竞争，但归根结底还是人才培养的竞争[17]。激发学校、医院实践教学激励与考核机制及发展需求与愿景，政府与社会金融支持等多方经济合力才会使实践教学项目的根基与未来发展更有生命力，实践教学费用研究是构建医教相长有效机制探索的有效路径，经费合理持续保障，确保协同育人教学与管理模式机制顺利推行。

3.2.2 构建实践教学优势发展体系模型 建立远期效益关注及投入更优为前侧实现目标的费用分析与评价体系，测评实践教学经费预算与支出差异要素，分析实践教学不同培养标准的取费依据与可行性、教学实训中耗费直接与间接经费投入比重，评估实践教学费用投入在实现社会服务效益层面市场份额占比，规划资源，构建实践教学现有资源背景下优势发展体系模型。

3.2.3 提高实践教学经费投入占比 在总量投入方面，推进财政与事业性的教学经费投入稳步增长，以发挥政府与市场对资源配置及效率提升的互补效应[18]，提升教学医院教学资质建设力度及临床教学配套基础建设，在政策措施及校、院教学环境到位的同时，充分利用好经济杠杆工具与调节作用，激发与调动绩效理念下教学医院和临床带教教师的主观带教能动性，创造出更适合社会高素质实用型医学专业人才规培的临床实践教学环境和科学有序的经费机制形成。改变和细化校、院在临床实践教学经费投入与使用上的科目单一性与不对应性，按实际支出科目与项目科学制订对应实践教学科目与项目的经费支付明细分类，为教学医院对临床实践教学经费精准的功能定位及合理的使用方向与科目的精细把握提供依据，分类可细化为表2 中等科目细类，以提升与细化实践教学费用合理并做到专款能专用[19]。多层面多维度优化实践教学培养环境及基础硬件与人文环境建设的目标实现。

表2 项目科目细化分类

3.2.4 完善科学合理的取费标准 完善合理取费标准与参数，制订统一可行的区域规范标准，实施并推进实践教学取费及收支标准实现按教学医院等级；师资专业水平；教学硬实力；区域经济现状；供需需求占比等因素来制订其相应科学的经费投入标准与科目细类，以经济杠杆为指导建立激励机制，促进医学院校与附属级医院实践教学环境优化与提升，为获得政府财政支持的可行与可研提供依据、机会与可能，为提升临床实践教学质量及其工作创新发展，奠定物质基础与实施途径。

4 结语

经费投入优劣与运营前景效益是保障医学教育领域实践教学活动质量的重要因素，实践教学质量的优劣直接影响到医学人才培养是否合格[20]，且影响并作用于临床实践教学各个层面，一定程度上会制约医院所承担医学教育中实践教学部分理论与实践教学职能的提高与延展，实践教学费用的规范管理，科目设置与经费使用明细要素的完善，驱动校、院临床实践教学项目建设发展及实践教学主动性与积极性的提升。研讨高等医学院校与“附属级医院”临床实践教学费用结构与运行，以更加有力的经费保障，提升与延展实践教学的高度与宽度及实践教学环境建设，有力的经费保障对实施高仿真临床实践教学活动接触，提升临床思维能力和职业素养有现实意义[21]，亦是高等医学院校与“附属级医院”培养高层次医疗卫生人才目标实现的基础保障与途径。