发散式冲击波结合局部放血治疗网球肘的疗效观察

胡朝耀，钟仔杰，龙 喜，朱沛荣，卢龙生

(广东省佛山市南海区第八人民医院，广东 佛山 528200)

网球肘(肱骨外上髁炎)[1]是前臂伸肌群肌腱起点及周围软组织的无菌性炎症，祖国医学称“伤筋”“肘痛”“筋痹”等，是一种临床常见病、多发病，以疼痛、压痛、持物无力为主要症状，保守治疗的方法很多，有针灸、推拿、理疗、药物封闭注射、小针刀等，笔者运用发散式冲击波结合局部放血治疗网球肘，取得了一定疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

60例均来自2017年1月～2020年7月佛山市南海区第八人民医院门诊诊治的患者，将符合治疗标准对象按就诊先后随机分为A、B、C、三组，每组各30例。A组中，男18例，女12例；年龄21岁～64岁，平均43.2岁；病程最短1周，最长12个月。B组中，男17例，女13例；年龄23岁～67岁，平均42.1岁；病程最短5 d，最长18个月。C组中，男12例，女18例；年龄22岁～65岁，平均42.7岁；病程最短4 d，最长15个月。三组病例一般资料无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[2]评定。①起病缓慢，多有肘部损伤、劳损病史；②肘外侧疼痛，逐渐加重，握力时疼痛加剧致前臂无力，握力减弱，甚至持物落地，休息疼痛缓解；③以肘外侧、外上髁处压痛明显，Mill试验阳性，Cozen试验阳性；④自愿参与本研究，沟通无障碍,发病期间未服用药物，近期未接受任何治疗，局部皮肤无溃疡，无合并心、肺、肾等严重疾病，无贫血、凝血机制障碍及有出血倾向者。

2 治疗方法

2.1 发散式冲击波

操作方法：①患者坐于治疗床旁或者仰卧于治疗床，掌心向下，肘关节稍屈曲，患肢自然放于治疗床上，医者先在患者肘关节周围触摸劳损点、硬结、条索状硬结、压痛点，并用记号笔标记。②在治疗部位均匀涂抹介质(医用超声耦合剂)，调整好发散式冲击波[北京承康基业(美亚纵)公司Beijing Chengkang Rehabilitation Co.Ltd 的美国DJO2074型]的治疗界面的治疗参数：频率：7.0 Hz～8.0 Hz左右、子弹总数量3 000～3 500、压力强度1.4 Bar～8 Bar之间(患者能承受范围)、选用D 15(15 mm)类型的冲击头。③围绕肘关节肱骨外上髁部向外扩展击打1 000次左右，再从肘关节上至下滑动，来回击打治疗桡侧腕长伸肌、肱桡肌、桡侧腕短伸肌、指总伸肌腱、尺侧腕伸肌、旋前圆肌等前臂肌肉。④在先前标记的劳损点、硬结、条索状硬结处停留治疗，特别是之前标记的压痛点，有效击打次数不少于300次。每次总治疗量3 000次～3 500次，7 d 1次，治疗4次后观察治疗效果。

2.2 放血治疗

①物品准备：一次性使用方巾、一次性使用无菌皮肤针(华佗牌，苏州医疗用品有限公司)、一次性使用末梢采血针(江苏康捷医疗器械有限公司)、一次性使用0.45×16 RWLB无菌注射针(广东龙心医疗器械有限公司)、一次性无菌抽气罐、安多福消毒液、棉签、消毒清洁纱布2块。②患者仰卧于治疗床，稍曲肘，于肘关节下铺一次性使用方巾，用记号笔标记压痛点，常规安多福消毒三遍，A组用皮肤针围绕痛点向周围3 cm的范围叩刺，局部潮红为度；B组用采血针围绕痛点围刺10针左右，刺入深度约2 mm～3 mm;C组选用注射器针头，以痛点为中心分别点刺10针左右，刺入深度约1 cm～2 cm左右。三组放血后均拔罐，10 min后取罐用纱布按压针眼(嘱患者注意伤口清洁)。7 d 1次，治疗4次后观察治疗效果。

3 疗效分析

3.1 疗效标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[2]判定。痊愈:临床症状与体征均消失，功能恢复正常；有效：局部疼痛、压痛改善，功能活动基本正常；无效：各种症状都无改善。

3.2 治疗结果

三组患者部分出现不良反应，经临床处理后均能坚持完成治疗,无脱落病例。见表1～表2。

表1 三组治疗4周后临床疗效比较 例

表2 三组治疗中或治疗后的不良反应比较 例

4 典型病例

谭××，女，46岁，模具工人。主诉：右肘部疼痛4个月。现病史：患者4个月前开始出现右肘外上髁部疼痛，用力时症状明显，无麻痹。舌质淡红，苔白，脉弦。2个月前曾在本科室就诊，予以针灸、超短波、封闭注射等治疗，症状稍缓解，其后症状反复发作，今日来诊。PE：右肱骨外上髁及桡侧肌群压痛，MILL氏试验阳性，腕背伸试验阳性，肘关节无红肿，活动稍受限。给予发散式冲击波结合压痛点(一次性采血针)放血治疗，治疗1次后疼痛缓解80 %，隔7 d行第二次治疗基本痊愈，关节活动正常。

5 讨 论

网球肘(肱骨外上髁炎)多发于中年人，现代医学认为，是由于附着在肱骨外上髁的伸肌过度劳损、重复使用，导致局部无菌性炎症、部分肌腱出现微小撕裂，继而纤维脂肪退变和增殖、肌腱内钙化或软骨形成等[3]。发散式冲击波作为一种无创的治疗手段在骨科及疼痛领域得到广泛应用，尤其对各种肌肉、肌腱疼痛性疾病、软组织慢性损伤性疾病疗效明显[4]。其作用原理是子弹在压缩空气的驱动下快速移动，获得动能传递给导子，并转化为脉冲形式的声能进入人体组织，覆盖整个区域，直接作用于激痛点进行治疗。Kostenko等[5]认为，体外发散式冲击波产生的震荡波可损伤患处组织疼痛神经感受器，影响疼痛神经传导路径；同时还可引起细胞内自由基改变，释放抑制疼痛的相关介质，从而缓解疼痛。通过对局部的击打，导致局部有控制的破坏，从而激发重启一次新的组织修复过程，帮助慢性期组织重塑结构功能。目前有学者已将经络穴位理论应用于发散式冲击波疗法中，类似于推拿的叩击法，对相应的经筋皮部等经络系统产生治疗作用[4]。

网球肘属于中医学“痹证”范畴,《景岳全书》云:“痹者,闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”中医学认为，本病发病机制主要为劳损,肘腕长期操劳,劳伤筋脉,气血失养,血不养筋;或感受风寒,寒邪积于肘部,经筋气血长期不通,遂成肘痹[6]。放血疗法是依据《内经》“宛陈则除之”“血实者决之”理论在针灸临床中的灵活运用，有行气化瘀、通经活络之功[7]。放血疗法一方面通过局部血液的流出,降低了局部压力、肌肉张力，改善局部血液障碍，从而促进组织的新陈代谢，同时随着对痛点(阿是穴)的刺激，疏通了病变部位的经络，正是中医“通则不痛”的理论体现；另一方面随着致痛物质排出，疼痛缓解，随后局部发生炎症反应、变态反应，血管平滑肌细胞、组织细胞等一系列的转运、灭活、降解，从而改变神经末梢和神经纤维所处环境，使疼痛不产生传递，从而起到镇痛的作用。肘关节局部解剖由浅致深分别是皮肤、肌肉肌腱、软骨关节，每一层均有神经血管通过，三种不同深度的刺法针对的组织不同，所以效果各异。《素问·长刺节篇》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”其指出病变的部位在筋，也就是现代医学的肌肉肌腱，B、C两组刺入的部位恰恰是肌肉肌腱，故两组愈显率明显高于A组，但随之带来局部组织的一系列损伤，如血管、神经、软骨等，不良反应随之增多，故临床医生应根据患者的体型、病位的深浅确定放血的深度，避免不必要的损伤。

目前，采用发散式冲击波结合局部放血治疗网球肘尚处于初试阶段，试验的设计尚有许多不足，没有采用随机对照原则，病例数较少，缺乏本疗法与其他治法的横向比较，以及未跟踪中长期疗效等等，以后应在临床中继续研究探讨，由于能力有限，文中多有纰漏，望请指正。