酮咯酸氨丁三醇联合吲哚美辛栓在肛肠术后的镇痛效果观察

陈稳 杨永强 艾燕红 戴光耀

近年来，加速康复外科理念广泛应用于临床外科手术中，而对患者术后疼痛的管理是加速康复外科过程中非常重要的一环，随着人们生活方式及饮食结构的改变，肛肠疾病的发生率逐年增高，目前主要采取手术治疗为主[1]，肛肠术后疼痛堪称外科术后疼痛之最。疼痛问题已成为困扰肛肠外科医生和患者的首要问题。肛肠术后疼痛又会诱发一系列严重并发症，如导致尿潴留、伤口愈合时间延长、诱发心脑血管疾病等。严重阻碍了肛肠术后加速康复的进程，减轻术后疼痛的方法主要是减少手术创伤的范围和术后镇痛药物的选择，目前应用甚广的术后镇痛药物以哌替啶、吗啡等为主，其效果肯定，但因呼吸抑制和剂量依赖性等严重不良反应使其临床应用受到很大的限制[2]，其他如中枢性镇痛药物曲马多也会出现恶心、呕吐及过敏等不良反应[3]。因此寻找一种有效、简单、安全的镇痛方法来缓解肛肠术后患者疼痛问题成为肛肠外科医生面临的新挑战。酮咯酸氨丁三醇、吲哚美辛栓属于非甾体类抗炎药，能够影响 环氧化酶的形成，从而达到减少前列腺素生成的目的。在许多研究中显示其镇痛作用较其他非甾体类消炎止痛药物更强[4,5]。本研究通过探讨酮咯酸氨丁三醇联合吲哚美辛栓在肛肠手术后的镇痛效果及其在减轻肛肠术后并发症和降低药物不良反应发生率方面的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年1～12月在本院行肛肠手术的患者200例根据不同用药方案将其纳入A组(100例)和B组(100例)。A组中，男49例，女51例；年龄22～75岁，平均年龄(43.65±8.27)岁；混合痔外剥内扎联合吻合器痔上黏膜环切术(PPH)20例、混合痔外剥内扎联合RPH20例、肛瘘20例、肛周脓肿20例、肛裂20例；B组中，男50例，女50例；B组年龄23～79岁，平均年龄(43.71±8.23)岁；2组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①满足《肛肠科常见病诊疗指南》[6]中痔、肛裂、肛瘘、肛管直肠周围脓肿等的诊断规定；②满足手术指征、可耐受手术。

1.2.2 排除标准：①患者肛周有严重的急性感染；②消化道溃疡、近期胃肠道穿孔者；③严重肾功能受损者；④对使用药物成分过敏者；⑤孕产妇、有凝血功能障碍者；⑥近期服用非甾体类抗炎药者；⑦患者有精神疾患或依从性差不能配合诊疗；⑧患者和(或)家属不同意进行相关研究。

1.3 方法 手术麻醉方式均采用腰麻。

1.3.1 A组：手术结束时直肠内给予吲哚美辛栓(湖北东倍药业有限公司)1粒(100 mg)，手术结束回病房后给予酮咯酸氨丁三醇(山东新时代药业有限公司)120 mg加0.9%氯化钠溶液稀释至50 ml采用微量泵以2 ml/h持续静脉给药，术后约24 h左右待微量泵内药物用尽结束后间隔8 h，开始使用酮咯酸氨丁三醇30 mg+0.9%氯化钠溶液稀释到100 ml，静脉滴注>30 min，8 h后重复用药1次，术后48 h取出术中肛门填塞敷料温水坐浴后开始给予1枚吲哚美辛栓纳肛每天早晚各一次连续应用至术后1周，1周后根据具体情况如果无明显疼痛可以停用吲哚美辛栓，如果只有排便时疼痛则改为每日应用吲哚美辛栓1枚纳肛，且尽量安排在排便前应用，连续应用至术后2周，若不排便时亦伴有疼痛的继续给予吲哚美辛栓1枚纳肛，早晚各1次，连续应用至术后2周。

1.3.2 B组：手术结束回病房后给予应用静脉自控泵，曲马多注射液(湖北潜江制药股份有限公司)400 mg+0.9%氯化钠溶液稀释到100 ml，给药速率是2 ml/h，术后约48 h自控泵内药物用尽后去除自控泵，开始给予氨酚羟考酮(Mallinckrodt Inc生产)口服每12小时给药1次，1片/次(每片含盐酸羟考酮5 mg，对乙酰氨基酚325 mg)连续应用至术后1周，1周后根据具体情况如果无明显疼痛可以停用氨酚羟考酮，如果只有排便时疼痛则改为每日口服氨酚羟考酮1片,1次/d，且尽量安排在排便前口服，连续应用至术后2周，若不排便时亦伴有疼痛的继续给予口服氨酚羟考酮，每12小时给药1次，1片/次，连续应用至术后2周。

1.4 评估指标

1.4.1 VAS 评分：于术后4、8 h及术后第1、2、3、5、7、10、14天，使用视觉模拟疼痛(VAS)评分法进行评分。

1.4.2 肛门坠胀程度：无任何症状记0分；偶有肛门坠胀感记2分；频繁出现肛门坠胀感,但可耐受,经治疗后症状缓解记4分；肛门坠胀感持续发生,症状严重,已对患者日常生活造成了严重的影响记 6 分。

1.4.3 不良反应：记录2组患者术后的不良反应，包括恶心、呕吐、头晕、头痛等。

1.4.4 生命体征：比较2组术后4、8 h生命体征(脉搏氧饱和度、心率、平均动脉压)变化。

2 结果

2.1 2组VAS评分比较 术后第3、5、7、10天的疼痛量化评分中，A组低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组各时间点术后疼痛评分比较 n=100,分,

2.2 2组治疗后各时间点肛门坠胀评分比较 术后4、8 h及术后第1、2、3、5、7天的肛门坠胀程度评分中，A组低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组各时间点肛门坠胀评分比较 n=100,分,

2.3 2组不良反应发生率比较 不良反应发生情况中，A组发生率低于B组(P<0.05)。见表3。

表3 2组不良反应比较 n=100,例(%)

2.4 2组生命体征比较 2组术后 4、8 h 脉搏氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后 4 h 心率、平均动脉压均低于B组(P<0.05)，术后8 h比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组术后4、8 h生命体征比较

3 讨论

肛肠疾病的最终治疗手段主要是手术治疗，因为肛门的神经较多且感觉灵敏,对各类疼痛刺激反应较大，加之术中手术器械的应用，肛门内敷料的填塞，术后创面炎性水肿的发生，导致术后绝大多数患者会出现创口疼痛症状[7]。因此寻找一种有效、安全、简单易操作的镇痛方法来缓解肛肠术后患者疼痛问题变得尤为重要。目前术后镇痛方案常用多种药物联合镇痛模式，药物选择上多以阿片类、中枢性镇痛药物为主，但因其常诱发一些严重的不良反应，而使其临床应用受到一定的限制。

本研究结果表明，A组治疗后48 h各时间点疼痛评分与B组均相近,说明酮咯酸氨丁三醇同盐酸曲马多的应用效果相当，二者在术后镇痛中均可发挥良好的镇痛效果。但不同的是，酮咯酸氨丁三醇所用剂量较小，通过镇痛泵能够在短时间内达到良好的镇痛效果,从而降低了早期疼痛对心率和血压的影响，而盐酸曲马多的使用剂量较大，且要较长时间放能获得同样的镇痛效果。这一结果与我们团队前期的研究结果[5,8]也是一致的。酮咯酸氨丁三醇属于一类新型非甾体消炎镇痛药，可影响环氧化酶活性，以此发挥其外周的镇痛作用，而且可选择性聚集在疼痛部位，使局部的药物浓度明显高于其他部位，广泛应用于各类术后的镇痛[8-13]。郭俊[14]研究结果表明，酮咯酸氨丁三醇注射液静脉自控镇痛泵能于肛肠科术后48 h内发挥良好的镇痛效果，其镇痛作用约为阿司匹林的350 倍[15]。而对于其他外科手术治疗后镇痛作用相比，两种药物在术后自控镇痛中的效果相当，但酮咯酸氨丁三醇的用药剂量明显较少，安全性更有保障[16]。

吲哚美辛栓也是一种前列腺素合成酶中的抑制剂，抑制PG的合成,从而抑制炎症组织痛觉神经冲动的形成,抑制炎性反应，使疼痛减轻，同时减少由疼痛致使的尿潴留等不良反应[17]。李强[18]研究结果显示，术后吲哚美辛栓的镇痛效果与B组相比明显更优，说明肛管局部使用吲哚美辛栓，可以使其的作用直接融入于创面，达到药物浓度，避免了药物对胃和十二指肠黏膜的直接损伤。冯静娟等[19]报道，PPH术后使用吲哚美辛呋喃唑酮栓塞肛后，肛门坠胀感明显低于太宁栓组。这与我们的研究结果也是一致的，术后48 h 后应用吲哚美辛栓后，患者术后1周左右各时间点的肛门疼痛评分及肛门坠胀感评分均明显低于B组，B组使用的氨酚羟考酮属于复合制剂，主要成分是盐酸羟考酮、对乙酰氨基酚，前者为阿片受体激动剂，通过激动阿片受体发挥作用，后者是解热镇痛药物，可抑制外周位点PG合成，减少痛觉末梢神经信息产生周围镇痛剂。其作用与吗啡相似，且在混合痔术后镇痛效果明显优于盐酸曲马多缓释片，但会引起有头晕、恶心、呕吐等不良反应[20]。本研究结果也表明试验组酮咯酸氨丁三醇联合吲哚美辛栓组不良反应明显少于曲马多联合氨酚羟考酮组。

综合上述研究结果显示酮咯酸氨丁三醇联合吲哚美辛栓用于肛肠病术后镇痛，镇痛效果好，药物剂量小，肛门坠胀程度轻，药物不良反应少，还可以降低术后早期疼痛及肛门坠胀对血压及心率的影响，且吲哚美辛栓给药方便，简单易操作，值得临床推广使用。