内镜染色在老年患者早期食管癌及癌前病变中的应用价值

刘汝冰 孙玉荣 许克伟 史红岩 盛淑婷 孔德润

我国是食管癌高发国家，约80%的患者发病年龄≥60岁，老年人为易患人群[1]。老年食管癌患者自身合并症较多、体质差，具有发病隐匿的特点[2]。采用传统手术或放、化疗治疗中晚期食管癌患者疗效欠佳，病死率较高[3]。因此，食管癌的早期诊断与治疗是改善老年患者预后的关键因素。基层医院受限于医疗资源少，因此着眼利用现有的诊疗设备与技术手段对基层食管癌老年患者诊治具有切实意义[4]。当前胃镜检测是提高食管癌早期诊断的有效方法，结合碘染色有助于判定肿瘤良恶性病灶表面的形状、 起始形态等特征[5]。 本研究通过对基层医院的早期食管癌及癌前病变老年人群食管黏膜进行内镜下碘染色检测，并通过术后病理比较以研究内镜下碘染色对早期食管癌及癌前病变预测的准确性，为基层医疗机构老年患者早期食管癌的临床诊断提供应用参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年4月至2020年4月安徽省阜南县人民医院消化内科经常规内镜检查提示可疑食管黏膜病变的老年患者220例作为研究对象。其中男 135例， 女85例；年龄60～83岁，平均(66.26±7.92)岁。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄≥60岁；②吞咽困难或异物感、反酸、烧心、胸骨后不适以及不明原因消瘦、贫血等；③常规内镜提示食管黏膜局部充血、微隆起、凹陷，有糜烂等病变；④均于内镜下取病变部位组织进行病理组织学检查，取样结果完整；⑤患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准：①肝肾或其他重要脏器功能严重不全；②消化道急性炎性反应者；③确诊为进展期食管癌者；④食管癌术后者；⑤合并其他恶性肿瘤；⑥患有甲状腺疾病或碘过敏的患者；⑦精神疾病者；⑧无完整病历资料者。

1.3 方法 患者均于我院内镜室行FuJifilm-EG601WR型电子内镜检查，患者检查前10 min 左右口服利多卡因胶浆+二甲硅油。对患者进行常规胃镜检查，仔细观察内镜下食管黏膜色泽、光滑度、形态等情况，记录与统计食管病变表现。然后把胃镜退到距离门齿20 cm左右的位置，使用约20 ml的 1.5% 碘液通过胃镜上PW.5L.1染色液喷洒管进行喷洒，一边退镜一边喷洒，将喷洒不均匀处再次喷洒碘染，停留1～2 min，然后吸除留在患者食管腔内的碘液，辨别并记录患者食管黏膜颜色的变化。在患者食管黏膜染色的异常区域使用活检钳取患者的组织进行多点活检，取样完整。若患者碘染色正常，取贲门脊根部位一块组织进行病检。活检后胃镜推入食管吸净残存的碘液。由病理科2位主治以上资格的医师在双盲情况下进行患者病理组织学判定。检查过程中若出现不良反应，应立即停止操作，并进行对症处理。

1.4 观察指标 (1)内镜下食管黏膜表现记录为正常、粗糙、糜烂、发红、充血、凹陷不规则等；碘染色后食管黏膜表现记录为正常、淡染、不染、粉红色征。记录患者的病变检出情况，病变包括早癌、高级别上皮内瘤变(HGIN)、低级别上皮内瘤变(LGIN)、慢性炎症及正常等内镜下碘染色诊断标准，根据碘染色后组织的着色情况及边界是否清楚来判定染色级别[6]。Ⅰ级，不着色区域明显，边界清楚，病变有隆起或凹陷感，多见于浸润癌、原位癌和HGIN；Ⅱ级，不着色区域较周围组织色淡，边界清楚，多见于HGIN；Ⅲ级，不着色区域颜色较淡且边界不清，多见于LGIN及慢性炎症；Ⅳ级，组织染色均匀，呈棕色，为正常。(2)病理诊断标准依据：WHO消化道肿瘤分类与临床习惯用语将食管上皮内瘤变的组织病理学诊断分为 LGIN、HGIN和早期食管癌[7]，其中HGIN是指异型细胞累及上皮下1/2及以上。早期食管癌局限于食管黏膜层，不论有无淋巴结转移。以病理活检结果为金标准，分析内镜碘染色鉴别诊断早期食管癌及癌前病变的灵敏度、特异度、准确度，阳性预测值，阴性预测值。

1.5 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件,计数资料以百分率描述，采用χ2检验。采用Kappa法分析内镜碘染色与病理诊断食管黏膜病变一致性，其中Kappa<0.4为一致性较差，0.4≤Kappa<0.75 为一致性一般，Kappa≥0.75为一致性高，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜下碘染色后不同食管病变中黏膜表现 正常着色黏膜染色后正常着色，呈棕色；慢性炎症表现为分散的小片状淡染区，呈粉红色。LGIN为不着色区域颜色较淡且边界不清。HGIN为不着色区域，呈粉红色征，病变部位粗糙。早期食管癌不着色区域明显，边界清楚，病变多有隆起或凹陷感。见图1。

正常慢性炎症LGINHGIN早期食管癌

2.2 2组病理检查结果比较 内镜碘染色诊断正常16例，慢性炎症94例，LGIN 59例、HGIN 38例，早期食管癌14例，内镜碘染色诊断有204例与病理诊断相符，16例诊断不符，总诊断符合率92.73%。见表1。

表1 碘染色与病理诊断结果比较 例

2.3 内镜下碘染色对早期食管癌及癌前病变诊断效能分析 内镜下碘染色诊断食管黏膜慢性炎症、LGIN、HGIN、早期食管癌的灵敏度分别为95.74%、89.83%、86.84%、92.86%；特异度分别为98.41%；95.65%；97.25%；99.51%；准确率分别为97.27%、94.09%、95.45%、99.09%；阳性预测值分别为97.82%、88.33%、86.84%、92.86%；阴性预测值分别为96.87%、96.25%、97.25%、99.51%。见表2。

表2 内镜下碘染色对早期食管癌及癌前病变诊断效能分析

2.4 内镜下碘染色与病理诊断在早期食管癌及癌前病变诊断中的Kappa值 碘染色对慢性炎症、LGIN、 HGIN 及早期食管癌的诊断 Kappa值分别为0.897、0.874、0.866及0.907(P<0.05)。见表3。

表3 内镜下碘染色诊断早期食管癌及癌前病变 例

3 讨论

林艺兰等[8]发现居民食管癌病死率为22.49/10万，病死率随着年龄的升高逐渐升高，死亡年龄中位数为67岁，说明厦门市居民食管癌仍保持较高态势。但老年患者起病隐匿性强，再加上食管前有多种脏器，更增加了食管癌的隐匿性，一般发现时已进展至中晚期，预后极差[9]。目前各种新型内镜技术对早期食管癌均有很好的诊断价值，而基层医院缺乏先进的诊疗手段与仪器，因此借助经典方法诊断老年患者早期食管癌及癌前病变是现阶段基层医院较为可行的策略[10]。内镜下碘染色是目前筛查早期食管癌的主要方式，具有操作简便价格低、老年人群易接受以及技术要求不高等优势[11]。食管黏膜发生病变时会丢失不同程度的糖原，遇碘后呈现淡染或不染[12]，因此通过碘染色能清晰的显示处食管癌及癌前病变的病灶大小、色泽、轮廓、分布等细节[13]。同时便于有针对性地取检，并且可对外科手术范围以内镜黏膜下剥离术的选择划定提供重要依据[14]。白伟明等[15]对食管可疑病灶行卢格尔碘染色，其对食管癌及癌前病变检出率分别为80.95%、76.67%，提示碘染色在基层医院对早期食管癌及癌前病变具有较高的灵敏度和特异性。

本研究结果发现，碘染色诊断与病理诊断总体诊断符合率为92.73%，对慢性炎症、LGIN、HGIN及早期食管病变诊断灵敏度、特异度、准确率等均较高，且对慢性炎症、LGIN、HGIN、早癌与病理诊断的Kappa值分别为0.897、0.874、0.866以及0.907，说明内镜下碘染色诊断与病理诊断具有高度一致性，对老年患者早期食管癌及癌前病变具有较高的诊断价值。张惠晶等[16]研究发现食管碘染色对LGIN、HGIN等食管变诊断准确性、敏感性、特异性均较高；王国祥等[17]研究发现内镜碘染色对老年食管病变的诊断准确率高达100%，显著高于普通白镜检查；杨小荣等[18]报道显示碘染色对食管癌前病变的总检出率高达94.59%，且与病理诊断一致性为0.89，以上研究支持本研究结果。分析本研究碘染色与病理诊断结果诊断一致性高，对早期食管癌诊断来说，本研究发现染色前黏膜发红粗糙或凹陷不规则及碘染后不着色，病理结果显示该14例患者中有13例食管早期癌变，说明碘染色有助于判断早期食管癌的性质。另外食管黏膜行碘染色后出现不染或淡染区，并非全是不典型增生和癌灶的特异性表现，食管慢性炎症亦可出现类似现象，需结合染色前内镜下黏膜特点统一判断[19]。本研究发现碘染色对于LGIN、HGIN的诊断准确率均低于其他病变的诊断，考虑影响因素可能为碘染色后均可能出现不染或淡染的情况，仅凭HGIN黏膜染色后可出现粉红色征的诊断特异性较差[20]。因此要求基层内镜医师结合经验认真观察，并可根据碘染色后不染区直径的大小、微皱襞中断或消失、粉红色征出现时间、活检时黏膜的弹性等情况综合判断病变的性质[21]。同时在进行碘染色时应注意漏诊问题，对于食管20 cm以上因存在误吸风险，无法进行碘染色检查从而导致漏诊；对于某些碘染色消退快的患者，若观察不及时病灶边界就会显示不清，同样易造成漏诊，针对这两种原因临床医生在进行碘染色时应密切注意。

综上所述，内镜下碘染色对基层医院老年患者早期食管癌及癌前病变诊断价值较高，染色内镜检测时，应高度注意染色前组织特点以及碘染色颜色特征，进行必要的活检，以便提高老年患者早期食管癌及癌前病变的诊断。