临床药师对于慢性阻塞性肺病患者使用吸入制剂的药学干预作用

马文军 董杰 李雯

慢性阻塞性肺病(chronicobstructive pulmonary disease，COPD)作为临床常见的慢性呼吸系统疾病，对人类健康及生活质量造成严重威胁[1]。流行病学调查显示，由于大气污染的加剧、社会人口的老龄化等因素，目前COPD的发病率呈逐年升高趋势，为社会带来较沉重的经济负担[2]。目前临床治疗COPD的方法主要为药物治疗，吸入给药是治疗COPD最常见的给药途径，由于需使用多种吸入装置，因此，患者用药的依从性及吸入装置操作是否正确是保证足量药物到达预定部位、取得防治效果的关键[3]。但由于部分患者对疾病的基础知识相对匮乏，且未充分掌握正确使用压力式定量气雾装置(metered dose inhaler，MDI)的方法，不适当应用MDI现象较为普遍，导致治疗效果不佳。此外，由于该疾病迁延不愈，用药连年不断，WHO的调查显示，高达50%的患者对于药物治疗方案的依从性欠佳，不仅严重影响临床疗效，导致临床病情控制不稳定，而且存在不少用药安全隐患[4]。因此，为提高COPD患者吸入剂使用的正确率和依从性，本研究选取我院COPD患者，从临床药师的角度开展药学服务，在患者住院期间及出院后由临床药师进行吸入制剂使用的药学干预，从吸入剂装置的正确使用及患者教育作为切入点，为COPD患者提供个性化的药学监护和服务，使患者获益，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北京市大兴区人民医院2017年1月至2019年1月收治的COPD患者100例。入选患者随机分为观察组和对照组，每组50例。对照组中，男28例，女22例；年龄43～78岁，平均(65.3±8.6)岁；病程(7.7±3.7)年。观察组中，男30例，女20例；年龄41～79岁，平均(67.4±7.9)岁；病程(8.2±3.9)年。2组患者的性别比、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2013年修订的COPD诊治指南中有关COPD的诊断标准[5]；②病程>1个月，需要使用吸入装置者；③具有基本的读写能力及沟通能力，能够熟练使用智能手机；④积极配合参与为期6个月的用药教育，自愿接受电话回访，配合回访调查。

1.2.2 排除标准：①心、肺、脑、肝、肾等重要器官功能不全者；②合并其他呼吸系统疾病，如肺结核、支气管扩张、肺纤维化、肺部肿瘤等；③合并恶性肿瘤患者；④智力低下，听力、视力严重缺陷，无法按时接受患者健康教育者，精神疾病患者等。

1.3 方法 2组患者入院后给予常规的对症治疗，包括抗感染、抗炎、祛痰止咳、解痉平喘、呼吸训练等。

1.3.1 对照组：患者给予常规的用药教育，内容包括：吸入装置的操作方式、注意事项、用法用量、不良反应监测以及常规的饮食及生活、健康指导等。

1.3.2 观察组：患者在此基础上，给予为期6个月的个性化药学监护和服务。①临床药师要详细询问患者的病史，了解患者对于COPD疾病的认识程度，为患者进行病情、用药、饮食方面的指导，并进行个体化用药教育，对患者进行用药知识讲解。在进行吸入剂操作指导前，先请患者使用1次，药师根据使用情况，编制吸入给药装置操作步骤评分表，包括：坐直、打开、装药、呼气、咬紧、吸气、屏气、重复、清洁和漱口10 个步骤，对患者的操作进行评分，并告知患者操作错误或不当之处，并进行正确的示范，让患者反复练习，将使用方法和操作注意事项制作成简单易懂的宣传彩页发放给患者，作为日常的吸入剂用药指导。②向患者普及COPD疾病、用药知识、药物疗效、药物使用方法、频次、剂量、吸入剂操作注意事项、常见的错误使用举例、使用药物后可能出现的不良反应、疾病认识误区等相关的知识，定期提供用药咨询服务，为患者进行用药指导及饮食、生活习惯等方面的指导。③同时为患者进行心理疏导，由于COPD的病程较长，需长期服药，因此在随访期间应重视对患者及家属的心理支持。④临床药师通过定期的电话、微信等方式进行药学干预，通过提醒患者吸入制剂名称、种类、用药天数、询问患者剩余药量等方式，督促患者按照医师给予的给药方案进行治疗。严密监测不良反应，提高患者对疾病的认识及自我管理能力。

1.4 观察指标 (1)采用自制支气管扩张剂药物知识测评问卷比较2组患者药学干预前后疾病知识、吸入剂药物相关知识掌握情况。该问卷包括：疾病知识、药理知识、使用方法、注意事项、不良反应及生活方式6个项目，每项10分，满分为60分。得分越高说明患者对于COPD疾病相关知识以及吸入剂药学知识掌握情况越好。(2)根据10个步骤的操作情况，比较2组患者干预前、干预3个月及干预6个月的吸入给药装置依从性评分。并统计吸入剂操作错误的发生情况及发生率。(3)比较2组患者干预前后6 min 行走距离(6MWD)[6]及第1 秒用力呼气量占用力肺活量的比值(FEV1/FVC%)。(4)记录并比较2组患者不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组患者干预前后COPD疾病及吸入剂理论知识掌握情况比较 观察组在疾病知识等各方面及总分均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组COPD疾病及吸入剂理论知识掌握情况比较 n=50,分,

2.2 2组患者不同时间吸入装置依从性评分 2组患者吸入装置依从性评分均随干预时间显著升高(F时间=24.58，P<0.05)，观察组吸入装置依从性评分升高幅度明显大于对照组(F交互=6.81，P<0.05)，观察组吸入装置依从性评分整体水平高于对照组(F组间=5.34，P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间吸入装置依从性评分 n=50,分,

2.3 2组患者干预前后6MWD及FEV1/FVC比较 观察组干预后6MWD及FEV1/FVC均明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后6MWD及FEV1/FVC比较

2.4 2组患者干预后吸入剂错误操作发生情况 观察组吸入剂操作错误发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者干预后吸入剂错误操作发生情况及发生率 n=50，例

2.5 2组患者不良反应发生情况比较 观察组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者不良反应发生情况比较 n=50，例

3 讨论

COPD病因较为复杂，以气流受限为特征，不完全可逆而呈进行性发展，导致气道变窄、结构改变，进而造成严重的肺部功能损害[7]。研究显示，COPD患者对吸入剂的依从性低于50%，其中仅有10%的患者能够正确使用吸入装置[8]。多项研究表明，用药依从性不佳与COPD 临床结局恶化具有密切的相关性[9-11]。因此，不断提高COPD患者吸入剂使用的正确率和依从性在COPD的临床治疗中至关重要。

在本研究中，临床药师以患者为中心，将全程化药学服务应用于COPD患者的治疗当中，将药学服务贯穿于医院和家庭，使患者在药物治疗前、治疗中、治疗后以及日常保健等过程中都有临床药师的系统化、个性化的药学指导、监护和服务[12,13]。经过6个月的药学服务，临床药师在此过程中不断的对患者进行用药知识讲解、交代药物的疗效、告知患者不可以自行停药、加大剂量、减药等，告诉患者用药过程中可能出现的不良反应及处理方法，对患者进行饮食的指导、心理疏导，结果可见，观察组患者对于COPD疾病的基本知识、药物机制、用药相关知识、吸入剂使用方法、吸入剂操作注意事项、用药过程中可能出现的不良反应、对于健康良好的生活方式的理解等方面的理论知识评分显著高于进行常规出院宣教的对照组(P<0.05)。上述结果提示，通过药师积极有效的干预，不仅能够纠正COPD患者对于疾病、药物等错误观念，而且能够让患者认识到只有坚持长期、持续、规范的治疗，才能有效控制疾病，降低由于不合理用药导致的不良反应，提高患者的用药依从性，达到治疗目的，改善患者的预后和健康状况[14]。

此外，通过对患者吸入装置使用的指导，不断向患者强调吸入装置操作步骤，重复多次讲解正确的使用方法，耐心解答患者的操作疑问，告诉患者常见的错误使用吸入装置的情况，结果可见，随着时间的推移，患者使用吸入装置依从性评分不断升高，经药学干预的观察组干预3个月和干预6个月，吸入装置依从性评分均显著高于对照组(P<0.05)，操作错误的发生情况显著减少，使用错误的发生率显著降低(P<0.05)。提示经过临床药师反复、仔细的讲解，患者药物使用操作更为规范和正确，操作错误的情况越来越少。

肺功能作为COPD诊疗中必要的检查手段，能够有效的监测病情，是评估病情严重程度的重要依据，对于早期发现、鉴别诊断及监控疾病进展等具有重要的临床意义[15-17]。本研究对于2组患者的FEV1/FVC进行比较，结果显示，观察组FEV1/FVC水平显著高于对照组(P<0.05)。6MWD是临床常用的评估运动耐力的指标，近年来也被广泛用于评估COPD患者的运动耐力，从而有效评估患者的康复状况，结果显示观察组的6MWD水平明显高于对照组(P<0.05)。上述结果提示，经过积极有效的药学干预，提高了患者的用药依从性，使药物发挥了最好的疗效，改善了患者的肺功能及康复状况。此外，本研究对于2组患者不良反应情况进行比较，结果显示，观察组患者不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)，提示临床药师通过对患者不断进行用药指导，增加了患者对于疾病和药物的认识，促进了患者的合理用药，提高了治疗依从性，不仅有效保证了药物的临床疗效，而且使不良反应发生率大幅降低。

综上所述，药学干预作为一种积极有效的疾病管理模式，通过对于COPD患者进行反复强化的用药指导、疾病及药物知识、吸入装置的使用方法等方面的宣传教育和药学监护，不断提高患者用药的依从性、吸入装置使用的正确性及科学用药水平，促进患者合理用药，有效保证临床疗效，降低不良反应发生率，保证患者用药的合理、安全、有效。