冠心病无症状性心肌缺血的动态心电图特点

杨永春，廖红英，唐 芳

（赣州市人民医院体检科，江西 赣州 341000）

无症状性心肌缺血为隐匿性疾病类型，发作时并无典型症状，造成临床诊断难度高，患者未及时有效救治可导致心源性猝死，需引起高度重视［1］。有研究证实无症状性心肌缺血同有症状性的心肌缺血在冠状动脉病变及受累方面无明显异常，且因常规心电图监测时间短，易造成无症状性心肌缺血的漏诊和误诊［2］。动态心态图作为近年来发展迅速的心脏电信号监测技术，大大延长了常规心电图的记录时间，在不影响患者日常活动的情况下可对患者实施24 h动态心电监测，为疾病的临床诊断提供参考依据。本次对我院50例心肌缺血患者的临床资料进行回顾性分析，探讨动态心电图在无症状性心肌缺血诊断中的应用价值，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会批准，对我院2019年3月—2020年6月期间50例心肌缺血患者的临床资料进行回顾性分析，其中男31例，女19例，年龄41～76岁，平均（59.63±3.74）岁。

1.2 方法采用美国DMS公司生产的DMS300-4A心电图仪，对50例患者实施24 h DCG检查，期间详细记录患者的休息、进餐、工作、活动、睡眠等情况。

1.3 观察指标记录50例患者心肌缺血的发作次数、发作类型、持续时间，同时记录心肌缺血昼夜变化情况，及无症状性心肌缺血发作前后心率变化情况。

1.4 判定标准［3］DCG无症状性心肌缺血的诊断标准：（1）ST段位于基线等电位线之下，且表现为水平型、下斜型降低，幅度0.1 mV以上；若原有ST段降低，则于此基础上降低0.1 mV以上。（2）ST段移位持续时间≥1 min。（3）2次心肌缺血发作间隔5 min以上，且无症状。

1.5 统计学处理采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料以±s表示变量数据，组间比较采取t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采取χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动态心电图的影像学分析冠心病无症状性心肌缺血的动态心电图表现为：（1）ST段呈水平型或下斜型降低，幅度≥0.1 mV；（2）ST段降低性移动维持时间≥1 min；（3）ST段恢复后再次下降，且时间间隔5 min以上、下降幅度超过0.1 mV，表示另一次发作。

2.2 50例患者24 h心肌缺血的发作比例构成、持续时间对比50例患者共发作心肌缺血311振次，其中无症状性心肌缺血发作264振次（84.89%），有症状性发作47振次（15.11%），无症状性心肌缺血的发作持续时间短于有症状性心肌缺血的发作持续时间，差异有统计学意义（t=18.008，P=0.000），见表1。

表1 50例患者心肌缺血的发作比例、持续时间对比

2.3 无症状性心肌缺血的振次发作时间对比50例患者中分别发作无症状性心肌缺血41例，有症状性心肌缺血9例，无同时发作无症状性和有症状性心肌缺血病例；共发作无症状性心肌缺血264振次，其中6∶00—12∶00发作次数最多，0∶00—6∶00发作次数最少，见表2。

表2 41例无症状性心肌缺血振次发作时间对比

2.4 无症状性心肌缺血同心率变化的情况对比50例患者中发作无症状性心肌缺血264振次，在无症状性心肌缺血ST段降低过程中，患者心率有明显上升，发作时平均心率（86±5）次·min-1，发作前平均心率（72±4）次·min-1，同发作前相比，差异有统计学意义（t=35.525，P=0.000）。

3 讨 论

临床将心脏血液灌注减少后导致的心脏供氧量降低、心肌能量代谢不正常的病理状态称为心肌缺血。心肌缺血分为有症状性心肌缺血、无症状性心肌缺血两种类型，无症状性心肌缺血患者可经心电图、冠状动脉造影等检查手段核实，但并无胸闷、气短、心绞痛等典型症状［4］。两种类型的心肌缺血发生原因基本相同，均为心肌耗氧量增加及心肌供血量不足所致［5］。有研究显示，机体疲劳是造成心肌耗氧量增加的主要原因，多数无症状性心肌缺血患者在大量运动、疲劳、情绪大幅度波动后发病［6］。患者在心肌耗氧量不断增加的情况下，冠状动脉不能适应心肌供血需求，最终引发无症状性心肌缺血［7］。另有研究证实心肌供血量减少是引发无症状心肌缺血的第二大原因，主要同冠状动脉痉挛关联较大，机体冠状动脉血管于舒缩运动时产生张力变化，在迷走神经张力增加后，内皮功能不全，最终导致血流速度减缓，进一步影响冠状动脉储备力，从而引发无症状心肌缺血［8］。故加强对无症状心肌缺血患者的动态心电图监测，明确ST段节律性变化同心率之间的关系，了解峰值情况下的心电图ST段升降幅度及缺血振次变化，利于对冠心病患者心律失常的瞬间变化情况的掌握，特别是恶性心律失常的发现及治疗，减少心脏猝死发生率。虽然无症状性心肌缺血发病隐匿，但其对心脏造成的损伤并不能取决于患者外在症状表现，其可作为冠心病患者临床不良事件的重要预测因子［9］。有报道称，无症状性心肌缺血患者未伴有胸痛原因可能为：（1）患者心肌缺血程度较轻且范围小，短时间发作后未达到疼痛阈值［10］；（2）患者体内β-内啡肽含量高，致使机体疼痛阈值高、耐痛性增加［11］；（3）合并疾病如糖尿病、心肌梗死等造成痛觉传入神经末梢坏死，心肌缺血时无痛感［12］。在进行临床诊断过程中，应对上述问题加以注意。

徐洵洵［13］在关于冠心病无症状性心肌缺血的动态心电图分析研究中指出，无症状性心肌缺血发生时，患者伴有不同程度心率增快，这种变化可能同交感神经张力增加以及糖皮质激素分泌量增加关联较大。无症状性心肌缺血发作持续时间以及ST段下降幅度同有症状性心肌缺血并无较大差异性。表示心肌缺血发作情况下，无论患者是否有直接症状表现，都应考虑冠心病，且心肌缺血严重程度与发作频率呈正相关，存在引发致命性心律失常的可能性，危险程度高。而本次研究结果中，无症状性心肌缺血ST段降低过程中，患者心率由（72±4）次上升至（86±5）次，同发作前相比差异有统计学意义（P＜0.05），同徐洵洵的研究结果相同。

有研究称心肌缺血的发生具有一定昼夜规律性，每日清晨时段机体由静止状态转变为活动状态，机体内交感神经激活且儿茶酚胺等血管活性物质表达水平上升，一系列反应致使血压、心率高于夜间水平，因此理论上发生心肌缺血的可能性更大［14-16］。另外，夜间睡眠状态下，副交感神经调节占主导地位，机体睡眠状态下非快速动眼期延长，而清晨时间段内非快速动眼期逐步过渡为快速动眼期，交感神经活性进一步升高，发生心肌缺血的风险高［17］。本次对患者采用24 h DCG监测，结果显示无症状性心肌缺血264振次，其中6∶00—12∶00发作次数最多，0∶00—6∶00发作次数最少，同上述研究结果相符合。郑晓霞等［18］在关于动态心电图诊断无症状性心肌缺血的临床价值研究中，通过对280例冠心病患者的24 h DCG监测，同样证实了心肌缺血发生的昼夜节律特性，且研究中还指出，24 h DCG监测的灵敏度、准确率、特异度及阳性预测值均远高于常规心电图监测，更易记录无明显症状下心肌缺血的心电图表现，同时可实现对患者持续时间段内的心率、ST段变化的情况记录，利于提升无症状心肌缺血诊断准确率。对多数无症状性心肌缺血患者而言，因其并无外在症状表现，患者主动寻求诊治的可能性低。对广大医者而言，充分结合现有临床资料并借助DCG监测结果积极分析发作规律并识别无症状性心肌缺血患者。对低危风险患者进行及时干预，避免漏诊或病情进一步加重；对高危风险患者采取更为积极的治疗方法，以预防或避免发生心脏严重不良事件，对提升无症状性心肌缺血患者早期诊断准确率及挽救患者生命均具有积极意义［19］。

综上所述，DCG在无症状性心肌缺血的诊断中作用显著。加强对患者的DCG监测，有利于冠心病的早发现和早干预，对改善患者的生活质量及预后意义重大，可临床推广。