经颅直流电刺激（tDCS）对中风后吞咽障碍康复的疗效分析

罗津宁，鲍 晓，谢冬玲，李 芳，朱艳英，魏震宇，刘惠宇

（粤北人民医院康复医学科，广东 韶关 512026）

吞咽困难可以定义为正常吞咽的中断，其症状常出现在脑卒中患者的住院康复期间。患者的进食安全、功能康复和生活质量均会受到巨大的影响［1］，发生率占20%～81%［2］。在临床中，如果吞咽困难不能有效地改善的话，患者容易引发吸入性肺炎等系列并发症［3］，加重家庭负担，危害生活质量。临床上在治疗吞咽障碍方面，缺乏有效药物，传统康复的训练效果也有限［4］。随着时间的推移，人们提出了各种各样的康复治疗方法来改善吞咽困难，但满足安全吞咽需要的方案还没有建立或十分稀少，因此，识别更新且有效的康复治疗方法非常重要，这些治疗方法可以在患者床边进行无创重复治疗［5］。经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS），是一种无创、安全、耐受性良好、便携、易用并且成本较低［6］的治疗技术，接通治疗机器，通过大脑皮层传递微小的连续电流，来发挥改善吞咽皮质兴奋性的作用。tDCS对治疗住院期间的中风后的吞咽障碍患者中应用十分广泛。如今关于优势侧和非优势侧在tDCS治疗中风的吞咽障碍患者住院康复期间的对比研究较少，优势侧与非优势侧对吞咽的疗效没有一致的看法，本次研究的目的是评价tDCS阳极干预能否促进中风后吞咽障碍患者的吞咽功能，同时比较非优势tDCS阳极干预和优势侧tDCS阳极干预对中风后吞咽障碍患者在住院期间吞咽功能的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料治疗师收集了90例中风后有吞咽障碍的患者，时间为2020年3月至2021年3月，均是粤北人民医院康复医学科病区内的住院患者，采用软件随机分配法将所有患者分为非优势组（简称健侧组）、优势组（简称患侧组）以及常规组，每组纳入30例，三组患者基线资料以及吞咽功能分期和功能状况比较等各方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 纳入标准①患者经过MRI或CT诊断为单侧缺血性或出血性卒中，卒中后持续时间小于3个月；②经过电子纤维喉镜（FEES）诊断为吞咽障碍的住院患者；③患者同意签署知情同意书。

1.3 排除标准①任何其他非卒中因素导致的吞咽困难患者；②癫痫、肿瘤、严重失语症或认知障碍，以及磁或电刺激禁忌症者；③病程＞3月，不能配合实验的患者。

1.4 治疗方法常规吞咽康复训练：3组均由专业人员给予常规吞咽康复训练，如口咽肌肉强化练习、热触觉刺激、Mendelson练习、声带练习、舌回缩练习等训练共30分钟，每日1次，每周5天，共14天；非优势组和优势组都是在标准吞咽康复训练的基础上给予tDCS阳极干预，不同的是非优势组干预健侧半球的咽部运动皮质，而优势组则干预患侧半球对应的运动皮质区域。经颅直流电刺激仪选用江西华恒京新医疗科技有限公司MBM-Ⅰ型设备，圆形电极片，直径为5 cm，其电流设置为2 mA；电极片的放置区域：阳极在健侧（非优势侧）或者患侧（优势侧）的咽部运动皮质安置，阴极的放置位置与大多数研究一样，均放在阳极的对侧肩膀上。治疗时间通常统一25 min，治疗频率与常规训练一样是14天。常规组只做常规训练，不使用tDCS治疗（根据相关研究［7］，刺激时间≤40 min，电流≤4毫安，电荷量≤7.2库仑，未有产生任何严重不良影响或不可逆损伤的报告，这也是本研究TDCS干预电流设计为2 mA，治疗时间25 min，一共治疗14天的参考依据）。

1.5 疗效评定标准同一位康复评估治疗师对所有纳入的患者分别在治疗前及治疗2周后采用纤维电子喉镜吞咽困难严重程度量表（即FEDSS）和标准吞咽量表（SSA）进行吞咽疗效的评定（盲法）。

1.5.1 FEDSS本研究中所有的患者均需进行纤维电子喉镜评估吞咽情况（FESS）。先评估分泌状态，随后依次给予病人标准体积的浓汤、液体和软性固体食物。根据渗入或吸入唾液的风险，以及内镜检查中观察到的不同浓度的食物，吞咽困难分为1～6分，1分表示吞咽功能最好，6分则表示吞咽功能最差［7］。

1.5.2 SSA是一种护士也可以独立胜任筛查的工具，其信度效度均得到过有效验证。一共有三个步骤。第一个步骤的评估包括了神志是否清醒（意识）、操控躯体和头、能否闭唇、呼吸模式是否异常、是否正常运动软腭、咽反射情况、喉的功能正常与否和自主咳嗽情况，总分为8～23分之间。第二个步骤是观察患者喉部运动、反复吞咽、吞咽喘鸣和吞咽后喉的功能，三次吞下5 mL水，评分5～11分之间）。假如患者前面两个步骤能够全部完成，则可进行最后部分的测试，这部分是评估患者饮水所需要的时间、是否发生呛咳等情况，让患者吞下60 mL水（得分为5～12分）。标准吞咽量表总分为18～46分，得分越低就代表吞咽功能越好，反之越严重［8］。

1.6 统计学方法采用统计学软件SPSS 23.0进行数据分析。计量资料用±s来表示，组间比较采用方差分析，组内比较使用配对t检验的方法；等级资料用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计意义。

2 结果

治疗14天后，3组患者FEDSS和SSA评分皆明显低于治疗前（均P＜0.05），优势组评分较非优势组和常规组低（P＜0.05），常规组和非优势侧对比差异并没有统计学意义（P＞0.05），即疗效对比的结果可大致认为优势组＞非优势组=常规组。结果可见表2。

表2 三组治疗前后FEDSS及SSA评分比较/±s

表2 三组治疗前后FEDSS及SSA评分比较/±s

注：*表示与常规组及非优势组比，P＜0.05。

组别非优势组优势组常规组例数30 30 30 SSA FEDSS治疗后26.5±5.74 21.6±6.37*27.2±4.64 8.815 0.000 3治疗前34.3±6.22 35.1±5.25 34.5±4.93 0.172 3 0.842 t t 4.474 6.369 6.871 3.5 8.5 3.207 F P治疗前5.2±0.84 5.6±0.93 5.4±0.87 1.546 8 0.218 7治疗后3.8±0.79 2.2±0.84*4.1±0.86 45.377 7＜0.000 1

3 讨论

以往的研究表明，临床上使用tDCS阳极刺激皮质吞咽中枢部位联合临床上标准的吞咽训练疗法，在改善中风后吞咽障碍患者的吞咽困难症状效果良好［9］。我们的研究结果与何欢等的研究结果并不完全一致［10］。此次研究主要证实了经颅直流电刺激tDCS阳极兴奋性刺激皮质吞咽中枢对中风后患者吞咽性能是有益的，在结果指标上都是安全有效的，此外，还发现优势侧阳极刺激对吞咽性能康复治疗的疗效更好。中风发生在单侧半球的患者或许存在吞咽皮质两侧活动强烈下降［11］和相关运动控制功能连接网络联系降低的情况［12］。有学者［13］使用tDCS刺激双侧吞咽皮质发现这种方法能有效地改善吞咽失用患者的吞咽困难症状，无论是刺激优势侧还是刺激非优势侧都可以加强相关区域的兴奋性［14］。但是也有研究结果表明单侧脑卒中后吞咽困难与未受影响半球咽运动表现的大小有关［15］，想要改善吞咽功能可能需要更多依靠于非优势侧的刺激，使用健侧阳极刺激也能改善吞咽障碍，其疗效也取得公众的认可。但我们的研究发现患侧刺激的效果要优于健侧刺激效果，YANG等［16］在健侧tDCS干预后也发现与对照组相比差异无统计学意义，虽然本研究发现患侧刺激效果更好，但也有人认为患侧刺激可能导致继发损害［17］，对于研究结果需要谨慎解释。

我们认为，或许需要持续干预并进行长期随访，非优势组与常规组相比才能显示出差异，本实验在干预后14天进行评估，非优势组与常规组的治疗效果尚且不足以显示出明显差异，缺乏长期随访，这可能是主要原因；其次，并不是所有患者都是有同一个研究人员进行的tDCS干预刺激，不同的研究人员其定位的刺激部位可能存在细微差异，这也可能导致刺激效果的不同。

吞咽这一固定的动作序列，是由脑干控制的触发中心（位于延髓），接收来自大脑皮层的传入信息，并将其与来自口腔、喉部和咽部肌肉和黏膜区域的外周输入信息相结合，编排为一系列复杂的吞咽序列［18］。tDCS的效应依赖于刺激的部位、持续时间、电流密度和电极等因素，研究发现阳极可以提高吞咽皮质的兴奋性，当电流反向运动（阴极tDCS）时则有降低兴奋的效果［19］。利用tDCS干预，可以激活脑区相关吞咽皮质的代偿环路，改变神经元的静息电位水平，调节NMDA受体［20］，增加血流量在局部的循环，增大运动诱发电位，恢复吞咽皮质中枢的可塑性以达到改善吞咽的作用。阳极tDCS的兴奋促进作用在刺激应用结束后立即出现，并且在刺激中断后可持续60分钟［21-22］，并且tDCS可干扰皮质属性的任何持久变化，比如内部连接的强度、表征模式的改变或神经元区域，无论是在形态上的还是功能上。

基于上述机制和结果，经颅直流电刺激tDCS阳极刺激皮质吞咽中枢结合常规吞咽治疗对中风后吞咽障碍具有更显著的治疗作用，在结果指标上都是安全有效的，此外，还发现优势侧刺激可能对吞咽性能康复治疗的疗效更好。但本次研究的样本量相对不足且缺乏长期的随访，需要更多高质量大样本的研究进行双侧tDCS阳极刺激与优势、非优势之间的疗效对比，今后的进一步研究可以往这方面予以考虑。