初次全髋关节置换术患者静脉联合局部应用氨甲环酸对围手术期出血的影响

伍爱平，罗志环，陈剑平，杨康华

（赣州市人民医院运动医学科，江西 赣州 341000）

随着社会经济的快速发展，人们的生活水平得到明显提升，对生活质量和医疗服务的要求也越来越高。近年来，人们因为晚期股骨头缺血坏死、严重髋关节骨性关节炎、髋关节发育不良等疾病，接受人工全髋关节置换术（Total hip arthroplasty，THA）的数量逐年增加［1］。THA可以明显缓解患者疼痛、矫正关节畸形、改善髋关节功能，使患者获得一个稳定、灵活的新关节。

目前THA已广泛应用于临床，但这种手术方式切口大、创面大、手术时间较长，容易导致术中和术后出血过多。且在大腿近端手术，无法利用止血带减少出血。以往THA患者多数需要自体血回输或同种异体输血，使血液资源紧张，增加住院费用，还可能发生各种不良反应和并发症，如发热、溶血反应、传播疾病等。

手术创伤引起出血，激活人体的凝血机制以减少出血，而凝血过程又会激活纤溶状态［2］。氨甲环酸的化学结构与赖氨酸相似，能竞争性阻抑纤溶酶原在纤维蛋白上吸附，从而防止其激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所溶解，达到止血效果［3］。目前氨甲环酸在骨科临床上的应用逐渐增加，但国内关于其如何应用和止血效果的研究并无统一的结论［4］。本研究通过回顾性收集近3年来的病历资料，探讨氨甲环酸如何减少出血量和评估其药物安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾调查2017年7月至2020年6月入住我院的髋关节疾病患者，包括晚期股骨头缺血坏死、严重髋关节骨性关节炎、髋关节发育不良。按照是否使用氨甲环酸分为观察组和对照组。观察组中男性19例，女性22例，年龄44～71岁。对照组中男性21例，女性23例，年龄43～72岁。两组患者的性别、年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基本资料的比较/-x±s

1.2 纳入标准①年龄≥18岁，且＜80岁。②严重股骨头缺血坏死、髋关节骨性关节炎或髋关节发育不良，第一次行单侧THA。③在同一手术团队接受手术，均使用非骨水泥型假体。④术前凝血功能、血红蛋白、红细胞比容均正常。

1.3 排除标准①凝血功能障碍，术前贫血或伴有其他血液系统疾病者。②近期使用华法林、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝或抗血小板药物者。③既往有血栓、脑梗死、心肌梗死、心功能不全者。④存在活动性感染者。⑤对氨甲环酸过敏或者存在使用禁忌证者。

1.4 治疗方法观察组和对照组患者均由同一手术团队完成初次THA，麻醉方法均采用气管插管全身麻醉。手术均采用侧卧位，后外侧入路，皮肤切口均为12 cm，并且均使用非骨水泥型人工关节假体。术后放置一根引流管。

观察组在手术切开皮肤前10 min静脉滴注氨甲环酸20 mg·kg-1（配到100 mL生理盐水中）。在关闭切口前将1 g氨甲环酸配到20 mL生理盐水中，局部注射入手术区的筋膜下和肌肉内。对照组不使用氨甲环酸。

两组患者术后第1天开始皮下注射低分子肝素钙4 100 IU，1次·d-1，共2周［4］，此后再口服利伐沙班10 mg·d-1，共3周。两组引流管均在术后24 h拔除。术后指导患者进行踝泵训练，术后第1 d复查X线，术后第2天开始助行器辅助下地活动。术后第1 d、第2 d、第3 d复查血常规。输血适应证：①血红蛋白＜80 g·L-1。②血红蛋白≥80 g·L-1，但患者出现缺血、缺氧的症状，通过非输血方法不能改善者。所有患者术后2周拆线。

1.5 观察指标术中出血量和术后出血量即为总出血量。患者的血容量通过Nadler方程计算［5］，总出血量根据Gross方程，取术前红细胞比容和术后3 d内红细胞比容最低值计算，并且减去输血量。术中出血量为从切开皮肤开始至缝合皮肤为止，吸引器瓶中的液体量减去术中使用的冲洗液。术后显性出血量为患者拔除引流管时的引流量。在手术切口拆线前进行双下肢静脉彩超检查。

1.6 统计学方法数据采用SAS 9.3软件进行统计分析。计量资料以-x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术时间、围手术期出血量、输血率、下肢静脉血栓发生率的比较两组的手术时间及静脉血栓发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的总出血量、术中出血量、引流量和输血率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；见表2。

表2 两组患者手术时间、围手术期出血量、输血率、静脉血栓发生率的比较/-x±s

3 讨论

THA是治疗晚期股骨头缺血坏死、严重髋骨性关节炎、髋关节发育不良等疾病的一种有效方法。然而，THA创伤大，手术操作需磨锉髋臼和股骨髓腔，容易造成术中和术后出血较多［6］。另外手术部位较深，术后放置引流管使渗出的血液持续流出。手术过程中也不能像膝关节手术那样使用止血带减少出血。因此，以往THA出现大出血的风险很高，常规需要术前备血，自体血回输和同种异体输血的比例很高。这不仅增加患者的经济负担，而且输血存在过敏、传染疾病的风险。

近年来，随着快速康复外科的迅速推广，探索无血、无痛、无管、无感染等技术具有积极意义。氨甲环酸引起了骨科医生的重视，越来越多地应用于临床实践［7］。氨甲环酸是一种常见的促凝血药，价格不高。氨甲环酸的化学结构与赖氨酸类似，低剂量时竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合，防止纤溶酶原的激活；高剂量时还能直接抑制纤溶酶的活性，从而抑制纤维蛋白溶解，引起凝血作用。临床上氨甲环酸用于纤溶系统亢进引起的各种出血，包括前列腺、尿道、肝、脑等脏器外伤或手术后出血。

有研究报道，氨甲环酸的应用方法有单次静脉滴注、多次静脉滴注和局部使用［4］。单次给药法：THA切开皮肤前5～10min，氨甲环酸10～50mg·kg-1或1～3 g静脉滴注。多次给药法：首次同单次给药法，术后24 h内每间隔3～6 h给药1次，每次10 mg·kg-1或1 g静脉滴注。局部应用：2～3 g，可提高氨甲环酸局部药物浓度，减少全身吸收。目前较多文献表明局部使用较大剂量（2～3 g）氨甲环酸与静脉效果相当。因此，本研究中采用术前静脉滴注20 mg·kg-1氨甲环酸，局部注射1 g氨甲环酸，同时减少了静脉和局部使用的剂量，避免药物过量。氨甲环酸联合应用达到减少显性和隐形出血量的效果，而且术中、术后没有出现恶心、呕吐等药物不良反应［8］。

本研究中，THA患者术前静脉滴注氨甲环酸，可抑制全身血液内的纤溶系统，达到止血目的，且在手术部位的筋膜下和肌肉内注射氨甲环酸，提高了髋关节周围组织的药物浓度。通过静脉和局部联合应用，可以有效减少术中和术后出血量，从而降低围手术期输血率，节约有限的血液资源。此外观察组和对照组分别有1例患者术后形成下肢深静脉血栓，并无明显差异。血栓形成可能与手术创伤引起的血液高凝状态，以及静脉回流不畅有关。氨甲环酸虽有抑制纤溶系统的作用，但不会增加下肢深静脉血栓发生的风险，具有可靠的安全性和有效性［9］。

对于THA患者，氨甲环酸静脉联合局部使用可同时发挥各自的优势，明显减少围手术期的出血量。氨甲环酸使用方法简便，节约医疗资源，值得在临床上广泛应用。