髋关节撞击综合征诊断及治疗研究进展

邵丽娜 翟俊娜

(西安体育学院运动医学教研室 陕西西安 710086)

髋关节撞击综合征（Femoroacetabular impingement，FAI）是由股骨头—颈交界处结构异常或髋臼方向异常导致髋关节运动过程中股骨与髋臼撞击而引起的一种综合征[1]。在短期内，FAI会导致髋关节疼痛和功能性活动障碍；长期来看，会显著增加患髋骨关节炎的风险[2]。该文对国内外关于FAI的临床表现、实验室及影像学检查手段、保守及手术治疗及其预后的文献进行综述，旨在为FAI的早发现、早诊断、早治疗提供参考，降低髋关节骨关节炎发生率，提高患者生活质量。

1 FAI的表现

FAI易发于从事运动的年轻人中，尤其是需要较大髋关节活动度，甚至是超过髋关节生理活动范围的项目（如足球、舞蹈、体操等），此外，久坐人群也是高发群体之一。其主要症状为与运动或姿势相关的腹股沟或髋部的疼痛，疼痛也可能会蔓延到背部、臀部或大腿；除疼痛之外，病人还可能出现髋关节弹响、绞索、僵硬、关节活动受限或者打软；疼痛性质为酸痛，在疾病初期为间歇痛，且在长时间行走、久坐后会逐渐加剧，变为持续性疼痛[1-3]；另外，FAI患者常伴随髋关节屈曲、内收、内旋活动度的下降[4]。

2 FAI的分型

2.1 凸轮型

凸轮型又名Cam型，易发于年轻男性运动员[3]，表现为股骨头颈结合部骨质的异常突出，这使得患者用力时该部位会卡入髋臼引起撞击，而由此产生的剪切力会造成髋臼软骨的磨损和/或髋臼唇的撕裂，尤其在用力屈曲时更易发生。

2.2 钳夹型

钳夹型又名Pincer型，易发于中年女性运动者[3]，此型股骨头形态正常，常由髋臼解剖异常（髋臼后倾、髋臼过深、髋臼前突、髋臼后壁过度覆盖等）对股骨头整体或局部过度覆盖引起。这种持续存在的异常接触会引起髋臼唇的退化及其边缘骨化，而骨化将进一步加深髋臼，形成恶性循环；钳夹型FAI造成的软骨损伤通常仅限于髋臼软骨周围较小的边缘区域，因此其损伤程度与引起深部软骨病变和广泛髋臼唇撕裂的凸轮型撞击相比更加轻微。

2.3 混合型

混合型即凸轮型和钳夹型同时存在的一型FAI。

3 FAI的检查

3.1 FAI的实验室检查

FAI的实验室检查包括各种撞击试验[4]，如前撞击试验（患者仰卧位，被动屈髋90°并内收，然后内旋髋关节，若引起髋关节尖锐疼痛，则为阳性）；髋关节后下撞击试验[5]（患者仰卧于治疗床边缘，并将双腿悬空在治疗床末端使髋关节伸展，再外旋患髋，若引起严重的深部腹股沟痛则为阳性）。撞击试验虽然高度敏感，但缺乏特异性，所以临床上通常将其用做筛查试验[6]。

3.2 FAI的影像学检查

存在股骨髋臼撞击症状的患者，应拍摄站立位骨盆正位片和侧位片，以整体评估骨盆和髋关节的状况；区别患者髋关节形态属于凸轮型还是钳夹型；排除骨折、骨关节炎等引起髋关节疼痛的其他原因。为了进一步评估髋关节形态和相关软骨、髋臼盂唇部的病变，CT和MRI则是必要的[3]。

3.2.1 FAI的X线表现

骨盆正位片作为FAI患者影像学检查的首选，可显示股骨近端和髋臼唇边缘的解剖异常，有助于量化患者髋关节发育不良的程度。

凸轮型的FAI患者，X线正位片可观察到股骨头颈之间的凹陷不足，股骨头突起部向外侧伸延、出现典型的“左轮枪柄”样畸形，有时伴有局部骨质增生和软组织钙化；股骨头颈偏心距（水平位平片上，股骨头前缘距股骨颈切线之间的距离，正常值为11.6mm）的减小。

由髋臼后倾造成的钳夹型FAI患者则在X线正位平片上可见髋臼后缘位于其前缘内侧，前后缘线相交呈“8”字征；由髋臼过深而引起的钳夹型FAI患者X线表现为髋臼窝线位于髂坐线内侧、中心边缘角（the lateral center edge angle，LCEA，即在骨盆前后位X片上，股骨头中心点和髋臼最外侧点两点的连线与身体中线的平行线之间的夹角）≥40°，其正常值为>25°，若LCEA<20°即可诊断为髋关节发育不良，但若LCEA>45°则说明存在髋臼过度覆盖的倾向；由髋臼后壁过度覆盖造成的钳夹型FAI患者的X线可见髋臼后壁缘位于股骨头中心的外侧，即所谓的后壁征；髋臼前突引起的钳夹型FAI患者X线则表现为股骨头和髂坐线相交[7]。

3.2.2 FAI的CT表现

FAI的CT表现与X线平片基本相同，只是X线相较CT能更直观、敏感地显示股骨近端、盂缘的细微骨性解剖异常，如髋臼边缘的骨赘、股骨颈疝窝、关节面下囊性变等。凸轮型FAI可见股骨头颈联合处前上缘的骨性突起；由髋臼后倾引起的钳夹型FAI在横断位CT上表现为髋臼前后缘连线与水平线之间的夹角呈锐角，髋臼更多地覆盖股骨头前方[8]。

3.2.3 FAI的MRI表现

MRI与X线平片和CT相比，对髋臼唇和关节软骨损伤的检出有更高的敏感性和特异性。顾东华等[9]对68例髋关节撞击综合征进行MRI检查，并以关节镜术中观察作为金标准进行对比，发现MRI诊断FAI的敏感性、特异性、诊断率分别为80.95%、100.0%、88.89%。除此之外，MRI还能显示关节积液、滑膜增生及骨髓水肿等。有研究表明[10]，凸轮型FAI的斜轴位MRI扫描可见α角（以股骨头中心为圆心，股骨头正常最大半径为r画圆，此圆与股骨头颈连接处骨质的交点A点与股骨头中心O点的连线OA与股骨颈中轴线的夹角即为α角）增大，并将α角＞50°作为诊断FAI的标准。对于髋关节盂唇损伤的观察，MR造影的效果要优于常规MR。

综上，鉴于每种检查各具利弊，对于高度怀疑FAI

的患者，需根据其临床表现、实验室检查结果结合影像学检查结果确诊。另有研究表明[11]，FAI患者的脊柱、骨盆及髋关节的运动模式存在异常，因此除上述检查外，还需对患者步态、单腿平衡能力、髋关节周围肌肉压痛等进行进一步评估。

4 FAI的治疗

大多数寻求治疗的FAI患者往往是症状明显且功能受限严重，日常生活活动受到较大影响，对自身造成了持久且较重的负担。根据患者病情发展进程及症状的严重程度，治疗主要分为保守治疗和手术治疗两大类。

4.1 保守治疗

研究证明[12]，保守治疗对大多数起病初期的FAI患者疗效显著，尤其对凸轮型患者效果更佳[8]。Kemp JL[13]等人的研究表明，FAI患者存在双侧髋内收肌、下背部肌肉力量薄弱，以及单腿动态平衡功能不良的症状。另外，有研究表明[14]，有症状的FAI患者表现为髋外展肌最大等长收缩力量下降及髋关节旋转肌群力量不平衡。因此，目前临床接受度较高的保守治疗方案为[8,13-15]：告知患者改变生活及运动方式，如尽量减少髋关节反复屈曲、内收、内旋动作的活动，将激烈的跑跳运动替换为慢走、游泳等舒缓的运动；同时改进髋关节生物力学模式；提高核心稳定性及动作控制能力，尤其强调要加强髋关节外展、外旋肌群的力量，以提高髋关节稳定性及神经肌肉控制能力；口服非甾体类抗炎药或关节内类固醇注射等。

4.2 手术治疗

虽然保守治疗具有较好的效果，但大部分患者起病隐袭，发展缓慢，不易被察觉，因此许多患者在确诊FAI时，更多地选择手术治疗。早期手术治疗，除了能缓解症状外，还可以减缓年轻患者退行性变的进程[3]。近年来，在全世界范围内髋关节镜手术率呈指数式增长，美国从2004—2009年增长了365%，从2007—2011年增长了250%[16]。Cianci[17]等人发现，最初尝试非手术治疗的患者中，有76%的患者最终依旧需要接受手术治疗，尤其是合并盂唇撕裂的患者。

FAI手术治疗通常分为开放手术和关节镜微创手术两类，无论是开放手术还是关节镜手术，均是通过切除股骨头颈结合部或者髋臼处引起撞击的异常解剖结构来重建股骨颈髋臼边缘的轮廓，并使用锚栓或清创术修复损伤的唇部，以实现无撞击运动[18]。一项对16个临床研究的系统回顾性研究指出[19]，关节镜手术可获得与开放性手术相同甚至更好的疗效，并发症发生率更低，术后患者的生活质量及满意度更高、恢复速度更快，因此临床上大多采取关节镜手术。

综上，保守治疗主要针对病变轻微、临床症状较轻，对日常生活工作影响不大且要求不高的患者。而对于病变较重，临床症状明显（特别是出现跛行、绞索及弹响），影响日常生活活动的患者，可以考虑手术治疗，目前以髋关节镜微创手术作为首选。

5 FAI的预后

不接受治疗的FAI患者病症会逐渐加重，甚至发展为髋关节骨关节炎；接受保守治疗的患者，症状改善至少可持续2年[20]；接受手术治疗的患者，症状改善可持续5～7年[21]；此外，有研究证明[22]，与钳夹型相比，凸轮型FAI与髋关节骨关节炎具有更高的相关性。

6 结语

鉴于FAI在年轻运动员中的高发率及保守治疗仅对初发患者有效，对存在腹股沟疼痛并伴随髋关节活动度下降及功能障碍的年轻运动员，应尽早通过各种撞击试验进行筛查，对可疑病例进行相应的影像学检查，根据检查结果选择适合的治疗方案，争取达到最佳预后效果，以避免影响运动员运动表现，甚至引起髋关节骨关节炎。