JACI期刊近期发表哮喘指南更新美国国家哮喘教育和预防计划协调委员会联合国立卫生研究院的国家心脏、肺和血液研究所更新哮喘管理指南

陈浩

美国国家哮喘教育和预防计划(NAEPP)协调委员会联合国立卫生研究院(NIH)国家心脏、肺和血液研究所(NHLBI)，自2007年以来首次更新其哮喘指南[1]。

全文“2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinat-ing Committee Expert Panel Working Group”发表于美国过敏、哮喘和免疫学会(AAAAI)的官方杂志JournalofAllergyandClinicalImmunology(JACI)2020年12月刊[2]。

AAAAI主席Mary Beth Fasano博士指出：“2020更新版哮喘指南的发布代表了哮喘管理方面的重大进展，通过指导临床实践和共享临床决策将有助于医务工作者为哮喘患者提供理想的医疗管理。”

新版哮喘指南针对以下6个方面进行推荐意见的更新。

1 呼出气一氧化氮(FeNO)测定

FeNO可以反映气道炎症水平(T2型或嗜酸性炎症)及吸入性糖皮质激素疗效。指南给出了4条建议。

(1)对于≥5岁的哮喘患者，通过病史、临床表现、肺功能测定(包括支气管舒张试验)无法确诊者，或无法进行肺功能时，推荐FeNO测定作为补充。

(2)对于≥5岁的持续性过敏性哮喘患者，基于病史、临床表现和肺功能无法准确选择、监测、调整抗炎治疗时，推荐FeNO测定作为哮喘监测和管理策略的一部分，并定期评估。

(3)对于≥5岁的哮喘患者，不建议单独用FeNO作为评估哮喘控制水平、预测未来风险和评估急性加重时严重程度的方法，FeNO测定只是哮喘持续监测和管理策略的方法之一。

(4)对于0～4岁反复喘息的儿童，不推荐用FeNO预测未来发展为哮喘的风险。

2 室内过敏原防护

过敏是哮喘的常见原因，对于室内过敏原防护措施，指南列出以下4条建议。

(1)对室内过敏原无致敏或暴露于室内过敏原没有任何症状的哮喘患者，不建议采取过敏原防护措施作为哮喘的日常管理。

(2)对于已经证实对特定室内过敏原过敏的哮喘患者，建议采取多方面的过敏原特异性防护干预措施。.

(3)对害虫(如蟑螂)和啮齿类动物致敏或有过敏症状的哮喘患者，推荐采取除害措施，或作为多方面过敏原特异性防护措施的一部分。

(4)对尘螨致敏或有过敏症状的哮喘患者，推荐无渗透性防螨枕头/床垫作为多方面过敏原特异性防护措施的一部分，不能仅用单一措施。

3 吸入性糖皮质激素(ICS)

ICS是治疗哮喘的核心药物，提南有5条建议。

(1)对于因呼吸道感染而反复喘息的0～4岁儿童，推荐在呼吸道感染出现时开始短疗程的每日使用ICS治疗，在此基础上按需使用短效β受体激动剂(SABA)对症治疗，而不是仅按需使用SABA。

(2)对于≥12岁的轻度持续性哮喘患者，推荐每日低剂量ICS治疗和按需SABA治疗，或者按需联合使用ICS和SABA。

(3)对于≥4岁的轻度至中度持续性哮喘且坚持每日使用ICS的患者，不推荐因症状增多或呼气峰流速值(PEF)下降而临时增加ICS剂量(双倍、四倍或五倍日常剂量)。

(4)对于≥4岁的中度至重度持续性哮喘患者，与更大剂量ICS日常控制治疗+SABA缓解治疗、或者固定剂量ICS+长效β受体激动剂(LABA)控制治疗+SABA缓解治疗相比，更推荐ICS+福莫特罗联合制剂同时作为日常控制治疗和缓解治疗药物。

(5)对于≥12岁的中度至重度持续性哮喘患者，与更大剂量ICS+LABA日常控制治疗+SABA缓解治疗相比，更推荐ICS+福莫特罗联合制剂同时作为日常控制治疗和缓解治疗药物。

4 长效胆碱能受体拮抗剂(LAMA)

LAMA是慢性阻塞性肺病(COPD)的药物治疗之一，有时也可用于治疗哮喘。指南列出了3条建议。

(1)对于≥12岁ICS治疗未控制的持续性哮喘患者，更推荐LABA与ICS联用，而非LAMA。

(2)对于≥12岁ICS治疗未控制的持续性哮喘患者，如果无法使用LABA，推荐加用LAMA，要优于继续单用ICS。

(3)对于≥12岁ICS+LABA未控制的持续性哮喘患者，推荐可再加用LAMA。

5 过敏原特异性免疫治疗

指南给出2条有关免疫治疗和过敏性哮喘的建议。

(1)对于≥5岁的轻度至中度过敏性哮喘患者，推荐在标准药物治疗并达到哮喘控制的基础上联合进行皮下免疫治疗(SCIT)。

(2)对于持续性过敏性哮喘患者，不推荐舌下免疫治疗(SLIT)作为哮喘治疗。

6 支气管热成形术

支气管热成形术(BT)是一种用于治疗重度持续性哮喘的非药物治疗方式，指南列出了1条建议：对于≥18岁的持续性哮喘患者，不推荐进行BT。

不过指南也指出：对于≥18岁的持续性哮喘患者，如果不太在意潜在伤害(如短期症状加重和未知的长期不良反应)而更看重潜在获益(如生活质量的提高和哮喘急性加重次数有所减少)的话，可能会考虑进行BT治疗。

该指南作者之一Robert Lemanske博士是专家工作组的成员，他就此次如何进行指南更新提供了一些背景资料，“与以前使用的方法相比，此次指南更新使用了一些新的方法。首先，它不是一个完整的指南修订，而是侧重于由需求评估委员会决定的6个专题领域；其次，它使用了新的临床数据评价工具，即GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation)；第三，它为每条推荐意见提供了实践指导(Implementa-tion Guidance, IG)，此部分进一步阐述了建议的适用人群、例外情况以及如何在患者管理中使用该建议等实际问题，并且在每个IG的末尾列出了专家组建议的医患沟通问题清单，作为是否使用建议中提出的治疗或干预措施的决策制定讨论的一部分”。

NHLBI部门主任James P.Kiley博士说：“本指南更新的最初设计就是帮助初级卫生保健工作者、专科医师和患者共同制定哮喘管理的措施，我们的目标是为每一项新的推荐意见、医患沟通信息和新的治疗模式提供清晰明了的总结。”