嗜酸性粒细胞增多综合征的诊断与治疗

王子熹

嗜酸性粒细胞增多综合征(HES)是一组罕见疾病，其临床特征是嗜酸性粒细胞计数持续升高和嗜酸性粒细胞介导的器官损伤[1]。 最常见的症状是皮肤(例如荨麻疹和血管性水肿)和呼吸道表现(例如哮喘和鼻窦炎)。 HES可进一步引起胃肠道、心血管系统、神经系统和血液系统受累。在病死率方面，心脏受累具有最重要的意义。目前估计患病率为每10万人0.3到6.3之间。

根据一项多学科共识[2]，诊断HES需要满足以下标准。

第一，患者存在(血液)嗜酸性粒细胞增多症，其定义为至少两次，间隔至少4周，测得外周血嗜酸性粒细胞绝对计数>1.5×109/L。如果存在危及生命的器官受损(例如心肌缺血和呼吸衰竭)，则无需进行第二次嗜酸性粒细胞计数检查即可建立初步诊断，以便及时治疗。

第二，必须有证据证明由于组织嗜酸性粒细胞增多症引起的器官损害或功能障碍。根据病理报告，可以确定是否存在组织嗜酸性粒细胞增多症：(1)骨髓中嗜酸性粒细胞占有核细胞的百分比是否大于20%；和/或(2)嗜酸性粒细胞的组织浸润是否广泛；和/或(3)发现明确的嗜酸性粒细胞蛋白沉积。 而器官损害定义为以下情况中至少一项：(1)纤维化(肺、心脏、胃肠道系统和皮肤)；(2)血栓形成；(3)皮肤或黏膜红斑、血管性水肿、溃疡、瘙痒或湿疹；和/或(4)患有慢性或复发性神经功能缺损的周围或中枢神经病。 偶尔，如果其他器官如胰腺、肝脏和肾脏损害可以被判断为嗜酸性粒细胞介导的，可以在没有上述病症的情况下诊断HES。

第三，必须排除其他疾病导致脏器损害，这意味着器官损害必须由嗜酸性粒细胞驱动。 如果满足所有3个标准，则可以诊断为HES。

嗜酸性粒细胞增多综合征可根据发病机制进一步分类[3]。如果检测到PDGFRA、PDGFRB、FGFR1或PCM-JAK2重排，或其他克隆性嗜酸性粒细胞增多指标，则HES被分类为肿瘤性/骨髓增生性。 如果嗜酸性粒细胞是多克隆的，并且嗜酸性粒细胞增多主要被认为是细胞因子驱动的，则HES被分类为反应性的。反应性HES包括许多不同的疾病，从寄生虫感染和药物不良反应到炎性疾病。作为惰性T细胞淋巴细胞增生性疾病，淋巴细胞变异型HES也被认为是反应性HES的亚型。只有经过全面检查仍无法确定嗜酸性粒细胞增多原因时，才能诊为特发性HES。

对于HES重症患者，特别是绝对嗜酸性粒细胞计数极度升高至大于100×109/L，出现白细胞淤滞或其他危及生命的并发症时，需要尽快给予单次大剂量糖皮质激素(如1 mg/kg泼尼松，甚至1 g甲泼尼龙冲击)[4]。在开始治疗之前，必须先排除寄生虫感染，因为糖皮质激素治疗可能会引发例如致命性的类圆线虫过度感染综合征。如果不能排除寄生虫病，应在激素治疗的同时，经验性使用伊维菌素。如果嗜酸性粒细胞增多症和临床症状在2 d内没有得到充分改善，则应根据临床表现加用二线治疗，直到嗜酸性粒细胞绝对计数明显下降(如对于怀疑骨髓增生性疾病的患者给予伊马替尼，用环磷酰胺治疗嗜酸性细胞血管炎)。

对于非重症患者，治疗决策取决于HES的类型和临床症状。如果发现血清维生素B12升高、贫血、血小板减少、肝脾肿大或染色体异常等，提示HES是骨髓增生型，则应服用伊马替尼[5]。对于其他形式的HES，有症状的患者应使用糖皮质激素治疗，并且需要控制基础疾病(如寄生虫感染)。 当嗜酸性粒细胞增多相关症状得到充分控制时，应将糖皮质激素逐渐减量，并在合适情况下考虑停用。如果糖皮质激素治疗疗效欠佳，可以考虑采用二线治疗，如羟基脲、伊马替尼、干扰素-α或美泊利单抗。

对于无症状的患者不需要治疗[1]，但是必须注意监测患者是否出现器官损害，以及心血管和血栓栓塞并发症。