某三级医院2021年第二类精神药品处方点评结果分析

唐倩，赵洋，袁婷

广元市中心医院药学部，广元 628000

随着年龄的不断增长，基础疾病也越来越多，再加上越来越快的生活节奏、人际关系与学业压力等，人们承受的精神压力越来越大，因此焦虑、失眠等精神问题也愈发突出。据相关研究统计［1-4］，我国第二类精神药品的用量呈上升趋势。因此，加强对第二类精神药品的监管尤为重要。

第二类精神药品具有镇静、催眠、抗焦虑等作用，属于特殊药品，在临床各科室广泛应用。国家对第二类精神药品监管的严格程度不如麻醉药品和第一类精神药品［2］，但相较普通药物，其增加了易产生药物依赖的“毒性”特点［3］。监管不当易流入非法渠道造成药物滥用，对人们的身心健康和社会治安都会造成不良的影响，因此加强第二类精神药品的监管不容忽视［4］。为了解某三甲医院第二类精神药品的合理使用情况，提升处方点评的合理率，探索规范的精神药品管理方法，现对该院2021年第二类精神药品的处方点评情况进行统计分析，旨在为更好地管理和使用第二类精神药品提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料收集

通过医院信息系统（hospital information system，HIS）收集某三甲医院2021年全年开具的门急诊第二类精神药品处方点评结果。

1.2 研究方法

根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》对处方进行分析及合理性点评。根据处方点评结果分析不合理处方的分类、具体问题及占比。按科室、医师、用药情况，分别对不合理处方进行分析。

2 结果

2.1 不合理处方分类及具体问题

2021年该院第二类精神药品处方共计23 116张，点评处方23 116张，点评率100%。其中点评合理处方17 143张，占总处方比例74.16%，不合理处方5973张，占总处方比例25.84%。不合理处方分类见表1。部分处方含有多个问题，不合理问题共计7052个，排名前10位的不合理的具体问题见表2。

表1 2021年第二类精神药品不合理处方分类

表2 排名前10位的不合理处方的具体问题情况 n=7052

不合理处方主要为“不规范处方”和“用药不适宜处方”，占比98.79%。其中不合理处方的问题最多的是“开具第二类精神药品处方量超过7日常用量未注明理由”，占比43.43%，其次为“用法、用量不适宜”，占比22.19%。

2.2 科室不合理处方分布情况

按照科室汇总统计，排名前10位的科室处方量共计20 095张，占比86.93%。不合理处方5201张，不合理率25.88%，见表3。排名前10位的科室存在前3位的问题情况见表4。

表4 排名前10位的科室存在前3位的问题 n=7052

排名前10位的科室除麻醉科外排名前3位的问题中都有“开具第二类精神药品处方量超过7日常用量未注明理由”和“用法、用量不适宜”。神经内科、心血管内科“有配伍禁忌、不良相互作用”的问题占比较高，其他科室也多见此问题但占比较低。麻醉科“未写临床诊断、临床诊断书写不全”的问题占比较高。内分泌科、脑血管病科常见“适应症不适宜”的问题。

2.3 不合理率科室排名

按照不合理率统计，排除全年处方＜100张的科室后，不合理率排名前10位的科室及不合格率见表5。其中内科科室有8个，外科科室有2个。骨科不合理率最高，但处方量少；心血管内科处方量大且不合理处方占比高；神经内科虽不合理处方占比较低，但处方基数大，不合理处方数最多。

表5 不合理率排名前10位的科室

续表

2.4 不合理率医师排名

按照医师开具处方情况统计，共有238位医师开具了第二类精神药品处方，剔除处方量＜100的医师，剩余医师54人。不合格率排名前10位的医师中，高级职称6人，中级职称2人，初级职 称2人；心血管内科7人，内分泌科2人，心血管科1人。见表6。

表6 不合理率排名前10位的医师职称和科室分布

续表

2.5 不合理处方的用药排名

按照统计用药情况，不合理处方中排名前3位的药品分别是阿普唑仑片、佐匹克隆片、艾司唑仑片，其不合理数量分别占比26.18%、16.19%和7.65%，共占不合理处方的49.33%。不合理处方中排名前3位的药品及主要不合理问题情况见表7。

表7 不合理处方中排名前3位的药品及主要不合理问题情况 n=5973

3 用药分析

经处方点评分析，该院第二类精神药品处方中不合理问题主要包括不规范处方、用药不适宜处方，两者比例各占一半。因该院目前全部实行电子处方管理，所以不存在处方书写规范性问题。不规范处方中的常见问题为“开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的”，具体指开具超量处方但未注明理由。《处方管理办法》中指出特殊情况第二类精神药品处方用量在注明理由的前提下可以适当延长，但目前并没有相关文件指出注明理由的规范性，适当延长也没有明确延长的限度，各医疗机构对于“特殊情况”的界定没有统一标准，导致审核该类处方存在争议［3］。参照政策法规要求，结合该院实际情况，制定了《关于进一步规范药品处方等有关事项的通知》，明确提出了第二类精神药品不得超过7日常用量，慢病、特殊情况注明理由后可延长至14天，并对院内的处方做出具体的限定。用药不适宜处方中“用法、用量不适宜”多见于为睡眠障碍患者开具1日大于1次的用法，说明书推荐用法为睡前1次。分析原因可能是部分医师对药物的用法用量不熟悉，没有完全掌握说明书或指南的内容，如给诊断为睡眠障碍的患者开具阿普唑仑片1次0.4mg，tid。说明书中虽然有tid的用法，但却只适用于抗焦虑，对于睡眠障碍的患者推荐用法为睡前1次。同时也存在部分高龄患者因身体欠佳等原因不宜频繁来院，出于为患者考虑，部分医师会在可以开具的最大剂量范围内通过增加用药频次或加大单次用药剂量的方式，达到增加开药总数量的目的［5］。

第二类精神药品处方量排名前10位的科室处方量占总量的86.93%，不合理处方数5201张，不合理率为25.88%。其中，排名前3位的科室分别是神经内科、麻醉科、心血管内科，不合理用药多为镇静催眠药，如阿普唑仑片、佐匹克隆片。处方量前10位的科室中不合理率最高的是心血管内科，不合理率为42.08%，最多的问题为“开具第二类精神药品处方量超过7日常用量未注明理由”，其次为“有配伍禁忌、不良相互作用”“用法、用量不适宜”。心血管内科患者多为老年慢病患者，需长期服药，有服用药物品种多、时间长的特点。医师为满足患者要求，常开具超过7日常用量的处方，但因处方习惯及对法律法规解读不全面，多未备注理由。因老年患者基础疾病多，联合用药较多，部分药物之间存在相互作用，如部分精神药品与降压药合用具有叠加作用，可使血药浓度升高的情况，且在常规剂量下服用也会产生诸多不良反应。用法、用量不适宜的原因与上述相同。不合理率排名第2位的神经内科也存在与心血管内科类似的问题。麻醉科不合理率较低，不合理药品多为镇痛药如酒石酸布托啡诺注射液。麻精药品是麻醉科医师专科药物，医师对药物的熟悉度以及使用率较高，相较于其他科室医师对专业知识的掌握也更好，因此不合理率较低。此外就药物剂型而言，医师对注射剂的重视程度也高于片剂，所以对注射剂处方也更加谨慎。

按照不合理率排序，骨科的不合理率为52.78%，排在第1位。主要不合理问题为“开具第二类精神药品处方量超过7日常用量未注明理由”，但其处方量较少，只要稍加规范合理率就会大幅提升。排名第2和第3位的为心血管内科、脑血管病科。此外，疾病与药物的适应症也存在一定的问题，如诊断为焦虑的患者开具佐匹克隆片。佐匹克隆说明书中记载其适应症为短暂性失眠症、短期失眠症，并无焦虑相关适应症。医师为患者开具处方时，不排除患者因为焦虑而导致失眠，但是诊断需补充详细。

本文统计了不合理率排名前10位的医师职称，发现高级职称医师占比较高。可见高级职称医师往往强调临床医疗质量，对药品的合理使用关注相对少。结合该院实际情况，部分高级职称医师致力于开展新技术、新项目，走在学科前沿，但对基础规范不够重视，多年开具处方已养成自己的习惯，对“开具第二类精神药品处方量超过7日常用量未注明理由”的知晓率反而偏低。而一些低年资医师对合理用药规范性问题重视度更高。不合理率排名前10位的医师中有7位心血管内科的医师。针对该科室用药的不合理情况，还需要加强与医师沟通，同时完善监管和考核机制。

按照药品排序，不合理处方总数排名前3位的药品依次是阿普唑仑片、佐匹克隆片、艾司唑仑片，均为口服制剂。因其依从性好、服用方便、价格低廉等原因，使用广泛［6］。其中阿普唑仑片、艾司唑仑片属于苯二氮类药物，具有选择性高、安全性好、依赖性轻等特点，尤其对焦虑性失眠患者临床治疗效果好，在镇静催眠药中占主导地位。阿普唑仑不易产生宿醉感，艾司唑仑不易出现反跳性失眠，可广泛用于睡眠障碍初期［7］。佐匹克隆片比上述2种药物作用更强，尤其适用于用药第2日残余作用较重的患者。《中国成人失眠诊断与治疗指南》（2017版）［8］将这一类药物作为治疗失眠的首选。上述3种药物的主要不合理因素均为“开具第二类精神药品处方超7日常用量未注明理由”，因为不合理处方量大、使用频率较高，虽然相对安全，但也应警惕过度使用造成的药物滥用。

4 讨论

处方不仅仅是用药凭据，其还具有法律效用。当患者出现医疗事故时，处方就是书面证据，医师或药师均负有法律责任。因此，医师开具处方须严谨，从源头避免不合理情况的发生。调剂药师应严格进行处方审核，把好药品流通的第2关。临床药师要加大处方点评力度，为医师做好反馈工作。三方形成一个闭环，加强对第二类精神药品的监督管理。因深知特殊药品管理的重要性，该院对麻精药品处方进行了全覆盖式的点评，针对不合理问题向科室负责人一一反馈，并要求及时整改。不断加强医师和药师对第二类精神药品知识的培训及考核，提高了医师和药师的重视程度，加强了其对各项法律法规的掌握。医师规范开具处方、药师认真审核处方，对于存在争议的地方共同讨论制定出符合该院实际情况的管理体系，提高了处方质量，也保障了用药安全［9］。

HIS的应用在药事管理与合理用药中起到了很重要的作用。好的HIS除了能提高工作效率和数据的准确性，还能促进处方开具的合理性，减少医师和药师的工作量。处方前置审核系统、合理用药系统都能为日常的工作带来便利。

该院临床药师在处方点评与医师沟通过程中还发现了一些问题，需要不断提高HIS信息化水平来解决。该院在处方开具界面设置了“超量说明”填报栏，但未强制要求医师填写，医师常忽略该项。还有一类问题是在处方执行过程中很难发现的，可能存在有患者为多开药而在不同医师处分别挂号开具第二类精神药品的情况。调剂药师在进行处方审核时很难发现这类问题，存在较大隐患。鉴于以上情况，可与信息中心沟通，在HIS或处方前置审核系统中对处方开具做出限定，对超出7日剂量的处方弹出对话框提醒医师补充完整“超量说明”，对超过14天用量处方拒绝发送，强制要求医师返回重新填写用量。并通过提升系统，自动化识别同一患者在院开具的所有药品，对合理性进行自动审核，避免重复开药的情况。

该院新引进处方前置审核系统，拟将特殊药品处方全部纳入处方前置审核系统，由临床药师组织、调剂药师参与麻精药品处方的前置审核。将审方中遇到的不合理处方进行记录、分析与归纳总结，并反馈给临床医师。同时可以采取双重途径规范第二类精神药品的应用：①临床药师可以协助筛选药物，开展药学监护和评估，避免超长用药，预防患者成瘾［10］。②加强点评，事前事后都覆盖。以处方的合法性和合理性2个方面为主要依据，建立医疗机构麻精药品的专项处方点评与干预体系［11］。

综上，加强第二类精神药品的监管并不仅是药学部门的职责，而是应该医务、质控、药学、信息等多部门联动，共同做好宣教工作，细化管理制度，强化培训考核，共同促进医疗机构第二类精神药品的精细化管理，守卫患者的用药安全。