某院丹参川芎嗪注射液不合理用药情况分析

袁精玉，林跃松

南京市六合区中医院药剂科，南京 211505

丹参川芎嗪注射液是由中药丹参的提取液与盐酸川芎嗪单体组成的复方注射液，其中丹参的有效成份丹参素与盐酸川芎嗪协同起效，可发挥活血化瘀的作用，主要用于治疗脑梗死、冠心病及血栓闭塞性脉管炎［1］。但是，丹参川芎嗪注射液并非是完全由成份明确的单体组成的复方制剂。从用药安全角度考虑，本院将其归为中药注射剂一类进行管理，并纳入本院重点监控品种目录。2019年7月，医政医管局发布了《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》［2］，丹参川芎嗪名列其中，加之笔者在日常的药物使用监测中发现丹参川芎嗪注射液存在较多的不合理用药情况。基于此，为进一步加强管理，本研究拟通过对本院丹参川芎嗪注射液临床使用情况进行点评分析，归纳出其中存在的主要问题，为丹参川芎嗪注射液的临床安全合理使用及监管措施的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用PASS 2.2.11.2软件抽取2020年1月～2020年6月本院急诊和病区所有含丹参川芎嗪注射液的处方和病历，不设排除标准。采用回顾性分析方法，参照丹参川芎嗪注射液药品说明书、《中药注射剂临床使用基本原则》（2008年）［3］、《中成药临床应用指导原则》（2010年）［4］、《丹参川芎嗪注射液临床应用专家共识》［1］等标准文件对用药合理性进行点评，对丹参川芎嗪注射液（贵州拜特制药有限公司，国药准字H52020959，规格5ml，批号20181120、20190815）的临床使用问题进行归类、整理和分析，包括临床诊断书写不全、超适应症用药、重复用药、用法用量不适宜、溶媒选用不适宜和混合配伍不合理等问题。

1.2 统计学方法

利用Excel 2007软件对点评数据进行处理，计量资料用±s表示，计数资料用n（%）表示，进行描述性分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

2020年上半年本院急诊就诊人次为17100人次，病区患者5361人次，共抽取到含丹参川芎嗪注射液的处方和病历569份。其中，病区丹参川芎嗪注射液使用率为10.46%，而急诊使用率较低，仅0.05%；给药疗程为1～14天，病区患者人均给药疗程（5.98±3.42）天。见表1。使用人群中，男性312例（54.83%），女性257例（45.17%）；年龄15～96岁，平均年龄为（58.99±14.93）岁。患者年龄、性别分布情况见表2。

表1 本院丹参川芎嗪注射液使用情况

表2 使用丹参川芎嗪注射液患者的年龄、性别分布情况 n（%）

2.2 科室分布情况

丹参川芎嗪注射液的使用主要集中在骨伤科、外科和神经内科，其他科室使用较少。点评发现不合理处方和病历共431份，不合理处方占75.75%，其中，骨伤科、泌尿外科和外科不合理处方在84.00%及以上。见表3。

表3 各科室含丹参川芎嗪注射液处方和病历的点评结果

2.3 不合理用药情况

本次点评共发现不合理用药情况503例，涉及6个不合理用药方面，见表4。其中，突出问题是超适应症用药、重复用药以及用法用量不适宜，三者共占总不合理用药的98.21%。涉及不合理用药情况较多的科室是骨伤科、外科和神经内科，同时也是丹参川芎嗪注射液使用率较高的科室。

表4 各科室丹参川芎嗪注射液不合理用药分布情况 n（%）

3 讨论

3.1 基本情况

总体上，丹参川芎嗪注射液在本院病区的使用较为普遍；男性患者较女性患者高出21.40%；年龄上主要集中在45～74岁；给药疗程为1～14天，病区患者平均疗程（5.98±3.42）天，给药疗程符合《丹参川芎嗪注射液临床应用专家共识》［1］的推荐；科室分布方面，骨伤科、外科和神经内科使用较多，尤以骨伤科为主（302例，53.08%），该结果与丹参川芎嗪注射液的适应症和主治科室差异较大，可能与该药普遍存在超适应症用药情况有关。

3.2 超适应症用药

超适应症用药是本次点评中出现的主要问题（381例，75.75%）。根据药品说明书，丹参川芎嗪注射液可用于闭塞性脑血管疾病（如脑供血不全、脑血栓形成）、脑栓塞及其他缺血性心血管疾病（如冠心病的胸闷、心绞痛、心肌梗死、缺血性卒中、血栓闭塞性脉管炎）等。《丹参川芎嗪注射液临床应用专家共识》［1］所记载的适应症范围基本同说明书，且丹参川芎嗪注射液超说明书用药的文献资料较少。因此，非心脑血管疾病科室使用丹参川芎嗪注射液属于超适应症用药，且临床问题较为突出，这与文献报道基本一致［5-11］。

3.2.1 骨伤科超适应症用药

骨伤科共有302例（53.08%）患者使用了丹参川芎嗪注射液。该科室超适应症用药问题共266例，占该类问题总数的69.82%，是超适应症用药的主要科室。经分析，其具体情况是用于腰椎间盘突出、各类骨折、关节脱位、软组织挫伤等疾病的活血化瘀治疗或术后血流改善治疗。

3.2.2 外科超适应症用药

外科共有125例患者（21.97%）使用了丹参川芎嗪注射液。统计超适应症用药问题103例，占该类问题总数的27.03%。经分析，其具体情况是用于囊肿包块、腹股沟疝、脂肪瘤、阑尾炎、胆囊结石、腘窝囊肿及良性肿瘤等疾病的术后血流改善治疗。

3.2.3 泌尿外科超适应症用药

泌尿外科虽然使用丹参川芎嗪注射液的病例不多，仅10例，但有8例（80.00%）属于超适应症用药。经分析，其具体情况是用于肾结石、膀胱结石、输尿管结石等碎石术后的血流改善以及血尿、乳糜尿等疾病的活血化瘀治疗。

3.3 重复用药

重复用药情况问题共65例（12.92%），集中在骨伤科，具体问题是使用丹参川芎嗪注射液的同时开具含有丹参和（或）川芎饮片的中药煎剂。现代研究表明，川芎嗪为川芎的主要成份之一［12-13］。因此，不建议在静脉给予丹参川芎嗪注射液的同时口服含有该类成份的中药煎剂。此外，一些中成药也可能含有相同或相似的成份，因此联合用药前应仔细观察是否存在重复用药的情况，避免因此发生药物不良反应。

3.4 用法用量不适宜

本次点评共有老年患者（≥75岁）82例，其中最大年龄96岁，主要问题是以说明书最大剂量给药。根据药品说明书，丹参川芎嗪注射液每次使用量为5～10ml；老年人等特殊群体应慎用，并且应按照老年剂量使用，而实际临床上均以10ml给药，剂量稍大。有研究表明，中老年患者是丹参川芎嗪注射液发生药品不良反应的主要群体［14-16］，对于老年患者应适当减少剂量以保障用药安全。此外，在这82例老年患者中，超适应症用药者25例，溶媒选用不适宜者2例，重复用药者7例，提示老年患者的用药风险较大，临床应进一步提高对老年患者用药安全的重视。

3.5 溶媒选用不适宜

超说明书范围选用溶媒者5例，如选用果糖注射液作为溶媒。注射剂的稳定性是影响临床疗效及安全性的重要原因之一，不同的溶媒可能通过改变配制溶液的pH、电解质浓度或产生沉淀等反应影响中药注射剂的稳定性［17-20］。由于丹参川芎嗪注射液中含有丹参提取物，非单一成份，选用说明书以外的溶媒很可能会影响其化学稳定性。因此，笔者建议选用药品说明书推荐的溶媒［21］，即氯化钠注射液、5%～10%葡萄糖注射液，以确保临床疗效与用药安全。

3.6 其他不合理用药情况

其他不合理用药情况出现较少：①诊断书写不全。如诊断仅书写“头部外伤” “水肿”，无脑供血不足或脑血管闭塞等诊断。②配伍禁忌或不良相互作用。如将丹参川芎嗪注射液、5%葡萄糖注射液及胰岛素注射液混合配伍。

按照中药注射剂管理要求，根据《中药注射剂临床使用基本原则》（2008年）［3］、《中成药临床应用指导原则》（2010年）［4］和药品说明书，丹参川芎嗪注射液应单独使用，严禁混合配伍；与其他药品联用时，应谨慎考虑与本品的给药间隔时间以及药物相互作用等问题。同时，为避免输液管内残余药液与其他药物混合而引发不良反应，需用适量稀释液冲洗输液管道。

4 小结

通过本次处方点评分析，可以看出本院丹参川芎嗪注射液临床使用问题较多，其中，超适应症用药、重复用药、用法用量不适宜等问题较为突出，亟需进行整顿和加强管理。同时，也暴露出二级医院临床医师对使用含有中药成份注射剂的潜在用药安全风险认识不充分、药品不良反应发生风险较大等问题。因此，作为药学部门，特别是临床药学部门，应认真分析上述点评存在的问题，充分发挥临床药师的作用，有针对性地制定相应措施，保障丹参川芎嗪注射液的临床安全、合理、规范使用。建议可采取的措施有：①应加强临床医师对药品说明书、专家共识和国家相关文件的学习，提升辨证施治能力，减少用药差错的发生。②针对本院普遍存在的超适应症用药情况，可制定超说明书用药审批管理办法［22-24］，通过查阅丹参川芎嗪注射液的其他临床应用文献资料，根据循证医学证据等级的不同，对超说明书用药进行分级管理，明确超说明书用药风险与职责，并保证患者知情同意。③加强临床药师干预和临床药学监护工作，加强用药安全性监测。④定期开展专项检查，加强处方点评力度，对不合理用药且无合理依据的行为进行惩处。