基于处方前置审核系统拦截质子泵抑制剂注射剂超医保支付限制用药的成效分析

韩兰萍，许霞青，刘凡凡，丁孝良，何勐

郑州大学附属郑州中心医院药学部，郑州 450000

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）注射剂是预防或治疗消化性溃疡的一类药物，因其具有稳定、高效、持久的抑酸作用，在临床广泛应用［1］。然而在临床应用中，PPIs注射剂经常出现过度使用的情况，这不仅会造成患者发生院内获得性肺炎和艰难梭菌感染，同时也会增加患者的医疗以及医保费用负担［2-3］。因此，采用处方前置审核系统，制订PPIs注射剂超医保支付限制用药拦截规则，对PPIs注射剂进行管控具有重要意义。2020年1月1日新医保政策的实施，明确规定PPIs注射剂的支付限制性条件为限“禁食”或“吞咽困难”患者使用［4］。为更好地贯彻PPIs注射剂医保药品目录中限定支付政策的实施，降低不合理使用导致的住院医保费用支出，本院通过对接医院信息系统（hospital information system，HIS）与处方前置审核系统，制订了PPIs注射剂的超医保限制医嘱审查规则，可自动拦截PPIs注射剂非禁食医嘱或非吞咽困难医嘱的处方。现对该规则运行前后本院PPIs注射剂药品的使用情况进行统计分析，评价其管控效果，以期为PPIs注射剂医保用药管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过本院HIS数据库，调取规则运行前（2020年4～6月）、运行后（2021年4～6月）本院住院患者使用PPIs注射剂相关数据和住院病历信息。经调阅，2020年和2021年药品PPIs注射剂各品种历史价格无调整，可进行金额相关比较。2020年和2021年本院执行的《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》［5］对于PPIs注射剂限制支付条件均要求“有禁食医嘱”或“吞咽困难”的患者使用。

1.2 研究方法

1.2.1 HIS技术支持

HIS是临床服务等基本业务的综合服务平台，其中医生通过HIS住院医生工作站可以完成患者信息采集、病历书写、医嘱开具等多项业务。本院处方前置审核系统通过内嵌入HIS住院医生工作站，在收集患者姓名、诊断、体重等基础信息的同时可以实时监测、审查医嘱开立情况并通过预制规则进行强制干预或拦截。处方前置审核系统内数据仅为系统对医嘱的操作干预数据，临床药学管理系统即处方点评系统，其对接HIS中的财务记账系统可以导出实际的药物使用金额等数据。

1.2.2 HIS系统禁食医嘱与处方前置审核系统对接

数据传输的准确性是决定信息化规则自动审查的准确与否的核心要素，本院HIS住院医生工作站医嘱开具类型分为文本型说明医嘱、编码型临时医嘱、编码型长期医嘱3种。文本型说明医嘱及编码型临时医嘱一次性录入后当日生效，无需作废及变更；而编码型长期医嘱开具后持续每日自动生效执行，需要医生主动在HIS住院医生工作站执行停嘱操作并签署后方可作废停止。考虑到临床大量存在患者病情好转后解除禁食的情况，在数据对接过程中仅推送HIS中医嘱状态为在用的“禁食”“禁食水”的长期编码医嘱至处方前置审核系统，可保证禁食医嘱传输的时效性与准确性，实现对新开具的未禁食患者的PPIs注射剂医嘱、解除禁食后仍在自动执行的PPIs注射剂长期医嘱等多种情况下的精准拦截。

1.2.3 自动拦截规则的制定与启用

借用处方前置审核系统，建立关于PPIs注射剂管控规则，使不符合PPIs注射剂医保支付条件的新医嘱无法开具、已生效长期医嘱强制拦截作废，自定义规则见图1，医生站拦截见图2。洼田饮水试验是临床评价患者吞咽困难的常规评定方法［6］，而目前HIS关于吞咽功能的评估量表与处方前置审核系统未建立对照关系。经本院临床药师讨论，审查规则设置为判断患者所有“在用”的药物医嘱中是否包含口服类等给药途径，推断患者是否具有同等应用PPIs口服相关制剂的吞咽条件，进而判断开具PPIs注射剂的合理性。鉴于目前临床上对于有吞咽困难者，多采用鼻胃管或鼻肠管的方式给予药物。若患者药物医嘱无口服类等给药途径但包含“鼻饲”，也视为吞咽困难患者，符合PPIs注射剂使用条件。规则测试后于2020年9月1日正式生效启用。

图1 PPIs注射剂医保限定条件拦截规则

图2 HIS住院医生工作站PPIs注射剂开具拦截图示

1.2.4 数据抽取与指标统计

通过处方前置审核系统，统计规则拦截情况。采用处方点评系统统计分析规则运行前、运行后本院出院患者使用PPIs注射剂的患者基本信息及使用情况，并按照随机抽样法抽取规则运行前后使用PPIs注射剂的出院病历各300例进行超医保限制点评。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS25.0软件进行数据统计分析。计数资料以n（%） 表示。P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 规则运行前后使用PPIs注射剂患者的一般资料比较

2020年4～6月规则运行前共有12 591例患者使用PPIs注射剂。其中，男性5984例，女性6607例，男女比例0.91∶1；年龄最小为1天，最大为100岁，平均年龄（53.80±18.62）岁。2021年4～6月规则运行后共有8874例患者使用PPIs注射剂。其中，男性4334例，女性4540例，男女比例0.95∶1；年龄最小为10个月，最大为102岁，平均年龄（53.32±18.96）岁。使用PPIs注射剂的患者多为中老年（45岁及以上）患者，其中规则运行前占比68.63%，规则运行后占比67.34%。干预前后患者的性别、年龄等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

2.2 规则运行后自动拦截超医保限制用药PPIs注射剂医嘱数目

2021年4～6月共拦截超医保限制用药PPIs注射剂医嘱数目4682条，其中拦截新开PPIs注射剂医嘱2710条，拦截在用PPIs注射剂1972条，规则自动拦截医嘱数目见表1。

表1 规则自动拦截医嘱数目情况

2.3 规则运行前后PPIs注射剂超医保限制用药情况比较

采用随机抽样方法，分别抽取规则运行前（2020年4～6月）、运行后（2021年4～6月）使用PPIs注射剂的出院病历各300例，进行超医保限制用药点评。根据医保条件，PPIs注射剂超医保限制有2种情形，即“患者未开具禁食医嘱、患者无吞咽困难”或者“使用PPIs注射剂天数大于禁食、吞咽困难医嘱天数”情况下开具PPIs注射剂。与规则运行前相比，规则运行后的PPIs 注射剂超医保限制使用率下降了89.34%。其中，“患者未禁食医嘱、患者无吞咽困难”的超医保限制使用率减少率为96.88%，“使用PPIs注射剂天数大于禁食、吞咽困难医嘱天数”的减少率为77.83%，见表2。

表2 干预前后PPIs 注射剂的超医保限制用药情况

超医保限制使用率减少表明规则启用后PPIs注射剂符合医保支付限“禁食、吞咽困难”应用条件的比例升高，住院患者PPIs应用剂型选择趋于合理。

2.4 规则运行前后PPIs注射剂药品使用率、药占比、人均使用药品费用比较

规则运行前（2020年4～6月）出院患者总数为32 566例，规则运行后（2021年4～6月）出院患者总数较同期增加9826例，达到42 392例。通过拦截，规则运行后PPIs注射剂使用人数减少3726例，PPIs注射剂使用率、药占比均大幅下降，比例高达40%以上。PPIs注射剂药品的总消耗金额从650.31万元下降为390.66万元，共减少259.65万元，下降幅度为39.93%。PPIs注射剂人均使用药品费用从515.51元降至448.07元，下降幅度为13.08%，见表3。结果提示，通过干预可减少医保费用支出及患者经济负担。

表3 干预前后PPI 注射剂药占比、人均使用药品费用比较

3 讨论

目前，临床上PPIs过度使用的现象普遍存在，尤其体现在PPIs剂型选用不当等方面。如住院患者状况良好，具备应用PPIs口服制剂条件，然而临床诊疗医嘱却长期开具静脉PPIs注射剂，极大地增加了不良反应的发生风险，加重了医保及患者的经济负担［7-10］。现行医保限定当患者因禁食或吞咽困难无法使用PPIs口服制剂时才可使用PPIs注射剂，这不仅与药品的使用规范“能口服不静脉给药”的原则一致，也可遏制PPIs注射剂滥用情况的出现。因此，本院通过采用处方前置审核系统，制订PPIs注射剂的管控规则，对不符合医保限定的用药医嘱进行自动拦截。

处方前置审核是近年来药师参与临床合理用药的主要途径之一，通过事前提醒和事中干预，可对患者用药进行全程化监控和干预，有利于临床治疗过程中合理用药［11-14］。目前基于处方前置审核系统对于PPIs注射剂的管控，多数是通过提醒规则或药师在线审核，对药物的用法用量、给药途径、与其他药物间的相互作用等方面进行审查［15-17］。本院于2019年9月引入处方前置审核系统，在HIS中嵌入“合理用药监测系统”及“药师审方干预系统”，使得药师可前置干预审方。通过搭建HIS与处方前置审核禁食医嘱等非药品类医嘱传输，于2020年9月正式启用基于处方前置审核系统的PPIs注射剂超医保限制自动拦截规则。

通过系统拦截落实PPIs注射剂超医保限制使用政策，本院PPIs注射剂使用率从2020年4～6月的38.74%下降为2021年4～6月的20.97%。PPIs注射剂药品的总金额，从2020年4～6月的650.31万元下降为2021年4～6月的390.66万元，节省医保支出259.65万元。截至2021年4月系统已运行半年以上，数据系统显示2021年的4～6月处方前置审核系统仍拦截医嘱4682条，其中新开或在用PPIs注射剂各占50%左右。通过点评可知，规则运行前后的PPIs 注射剂超医保限制使用率减少了89.34%。这表明拦截规则的开启可有效避免临床医师开出PPIs注射剂超医保限制条件或患者解除禁食后未及时停嘱等现象的出现。

然而，从超医保限制用药点评可以看出规则拦截成功率并未达到百分之百。通过分析可能为以下偶发因素造成，如本院HIS中有3条登录线路，当医疗模块需进行不定期升级更新时，会暂时依次关闭需升级的线路上包括处方前置审核系统在内的其他外部应用。在此期间，被关闭线路内新开或在用医嘱数据将不会被传输给处方前置审核系统，无法进行相应审查，造成未开具禁食医嘱、无吞咽困难情形开具PPIs注射剂的医嘱保存成功并执行。本研究还存在一定局限和不足，如不同于普通药物医嘱，禁食相关医嘱属于诊疗范畴，在规则审查PPIs注射剂是否可以开具时，处方前置审核系统目前缺少对禁食医嘱的合理性进行判断。未来本院将结合患者诊断、临床开立的合理性、增加预防性使用PPIs注射剂的危险因素评估量表，将拦截规则进一步精细化管理，以期使住院患者PPIs注射剂的使用更趋于合理应用方向发展。

综上，本研究通过信息化设置拦截，限定PPIs注射剂符合医保限制用药，并在医保药品费用管理中取得了一定成效，值得临床推广应用。