从“阳化气，阴成形”探析“男性不育”治法

李旺鸿 黄 尧 邓龙生

厦门市中医院，福建 厦门 361000

世界卫生组织(world health organization，WHO)规定，育龄夫妇未避孕规律性生活1年以上，由男方因素造成女方无法自然受孕的情况，为男性不育症(male infertility，MI)[1]。近年来因疫情影响，社会环境变化巨大，男性压力上升，MI的发病率也逐年上涨，据统计在不能受孕的夫妇中至少50%存在男性精子异常的因素，其中少弱精子症为引起MI的主要原因[2]。WHO规定，少精子症指精子浓度低于15×106/mL，弱精子症指精子总活力少于40%或前向运动精子率少于32%，又称精子活力低下[3]。

少弱精子症没有直接对应的中医病名，中医学多将其归于“精稀”“精寒”“精冷”等范畴，与其发生密切相关的脏腑为肝、脾、肾，以肾最为重要。临床上少精子症中医辨证主要为肾阴亏虚型和肾精亏损型；而弱精子症主要为肾阳不足型[4]。临床诊疗中少弱精子症多因肾精、肾阴、肾阳不足所致，古今医家在辨病辨证治疗之中多运用“阳化气，阴成形”思维进行配伍加减，临床疗效甚佳，故本文基于“阳化气，阴成形”理论探讨MI的发病机制及其治疗。

1 “阳化气，阴成形”理论探析

《素问·阴阳应象大论》言：“阴静阳燥……阳化气，阴成形。”[5]31-32率先提出了“阳化气，阴成形”理论，言简意赅地阐述了阴阳对立统一、互相转化的特点。张景岳《类经》云：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”[6]简要地阐述了阳气、阴精的生理特点和功能。所谓阳化气，指的是阳气具有温煦、向上向外的特性，能使五谷中的精微物质转化为无形之营卫之气、宗气等，从而推动人体生命活动的正常运行和机体功能的正常表达。而阴精具有柔润、向内向下的特性，五脏属阴藏于体内而有形，精血津液蕴含其内，为阳化气中所含的阴气所凝聚而成形，从而构成全身有形之组织结构[7]。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”[5]21强调了阴阳平衡对于维持人体生命活动的正常运行和机体功能的正常表达的重要性。邓龙生主任认为“阳化气，阴成形”功能的正常运行对维持人体阴阳平衡起着重要作用，一旦“阳化气，阴成形”功能失调，人体阴阳平衡随之打破，机体的运作势必受其影响，进而导致营卫失调，体弱而易感邪发病。

2 基于“阳化气，阴成形”分析MI发病机制

2.1 “阳不化气”致弱精 《素问注证发微》有言：“阳化万物之气，而吾人之气由阳化之。”[8]言简意赅地说明了人体正常生理功能的维持有赖于阳气的气化功能即“阳化气”功能，阳气可以通过升降出入的形式起到激发脏腑经络功能、推动气血津液运行的作用[9]。邓龙生主任认为，精液正常功能的维持同样有赖于“阳化气”功能的正常运行，只有“阳化气”功能的正常运行，才能维持精浆不至于快速消亡，为生殖繁衍提供保障。当“阳不化气”时，精浆营养精子的功能减退，精子的质量随之下降，久则致弱精的发生。

2.2 “阴不成形”致少精 临床上，MI以少弱精子症多见，单纯的少精子症或弱精子症比较少见。从西医学角度出发，精子生成于睾丸的曲细精管，曲细精管管壁上皮是特殊的生精上皮，由生精细胞和支持细胞组成[10]。生精细胞包含精子细胞和精子，精子产生于睾丸，发育、成熟于附睾，最终储存于附睾和输精管的近附睾段内。邓龙生主任认为精子形成的过程与“阴成形”所起作用密不可分，当“阴成形”功能失调，精子产生中的一环出现异常，导致精子的数量显著减少，即少精子症。

2.3 “阳化气，阴成形”功能失调致少弱精 在“阳化气”推动“阴成形”功能表达的过程中，生精细胞逐步完成从无形到有形的增殖过程，同时，“阳化气，阴成形”功能正常运行以维持增殖过程不同时期的形态[11]。同理，生精细胞的增殖、分化、凋亡亦是如此，当“阳化气，阴成形”功能失调，生精细胞增殖能力出现衰退或生精细胞调亡过度，生精细胞的整体数量减少，精子产生的原料缺失，即阴成形不足；反之，生精细胞过度增殖或调亡、分化减少，生精细胞出现大量堆积，滋养不充分，导致精子质量下降，即阳化气不足。当男性患有慢性前列腺炎、精索静脉曲张，或下丘脑-垂体-睾丸轴功能失调，或微量元素缺乏，或生殖系感染，或有抽烟、酗酒史，均可造成“阳化气，阴成形”功能失调，导致精液质量下降，精子数量减少，最终导致少弱精症的发生。

3 “阳化气，阴成形”在MI中的运用

从西医学角度出发，MI目前主要的治疗手段为激素类药物，如雄激素、促性腺激素、维生素E类等，然而，激素类药物存在副作用较大、易产生耐药性等缺点[12]。中医通过“阳化气，阴成形”理论进行药物配伍加减，使少弱精子症得到了很大地改善。

3.1 “阳化气”以温阳益精 《黄帝内经》强调阳气理论乃男性精子发育成熟的依据，阳化气不足为MI发病之基，当机体失去阳气温养，阳化气功能减弱，则可致肾虚督寒而阳微无子，阳化不利而虚滞无子[13]。对此，各医家有其独到的见解，卞廷松教授认为肾阳亏虚，失于温煦，气化不足为发生的少弱精发生的始动因素，“脾肾两虚，机体阴阳失衡”是少弱精子症的主要病机，提出温肾益精以平调阴阳的诊疗思路，从而提升精子浓度和活力[14]。郭军教授则指出“阳化气”不足致精子活力低下，治疗应以温阳、益气为主[15]。中医言精血同源，血虚则精必薄，《诸病源候论》载“肾藏精，精者，血之所成”[16]，当机体血瘀或血虚时，均会影响精子的质量。因此，部分医家认为肾阳亏虚不化气，气不行血，久之血瘀，影响精子质量。秦国政教授等[17]认为，“瘀”贯穿于MI整个发病过程，提出脾肾两虚夹瘀为MI基本病理变化的观点，治以健脾益肾、活血养精为基本原则。基于古今医家的理论和多年的临床经验，邓龙生主任认为肾阳是精子产生、成熟的原动力，当阳化气功能减弱，日久则阳虚气滞，通化失利，气血不化，精室失于温养，精子质量、数量下降致少弱精，当温阳辅以通达气血之品，以滋养精室，改善精子质量。

3.2 “阴成形”以滋阴生精 早在金元时期，朱丹溪就提出“阳常有余，阴常不足”的论点，强调人体真阴的重要性。当人体真阴不足，久之则致肾阴不足，肾阴生津养精，一旦“阴成形”功能失调，肾精失于滋养，引起男性的精液量与浓度下降，最终导致MI。据戴继灿教授等[18]对近年来不育的临床研究文献的统计分析，发现肾阴虚是MI患者常见的证候要素，故肾阴虚致“阴成形”功能失调引起的MI不在少数。对于“阴成形”功能失调引起的MI，盛文教授等[19]认为其是由素体肾阴亏虚所致，“阴不成形”是其根本病机，治疗上应采用滋阴补肾法恢复“阴成形”功能，以达到治疗MI的目的。然而临床上，不少医家因顾虑过用滋阴生津之品导致滋腻碍胃、阻滞气机，或患者虽有阴津不足而兼夹湿热、血瘀等标实之证，担心过用助邪，而不敢使用滋阴养精之法。事实上，滋阴生精之法用于MI诊疗众多，现代药理学研究[20]表明补阴药可为精子发育成熟提供微量元素，提高精子量和精液浓度。崔云教授认为，肾阴的充足与否直接影响到精子的数量，肾气的盛衰虽然影响精子的活率和活力，但在对少弱精症不育患者的遣方用药上应慎用补阳而重视阴精，正所谓善补阳者必于阴中求阳是也[21]。郭军教授亦指出“阴成形”不足致精子生成减少，治当以滋阴为主[15]。在各大医家的基础上，邓龙生主任提出“滋阴养津以生精”的观点，通过滋肾阴生津液以滋养精液，使肾精化生有源，精液生成有源，保障精子发育成熟。

4 结语

《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本。”[5]31其意即治疗疾病时必须针对疾病的根本原因，牢牢抓住疾病的本质进行治疗。对于MI，其本在于肾之阴阳平衡失调，“阳化气，阴成形”功能不能正常运行，致使精子数量、质量下降。MI的治本要求医者遵循“主病主方”理论，牢牢抓住MI的病机——“阳化气、阴成形”功能失调，基于“阳化气，阴成形”理论调补肾阴肾阳，以达“阴平阳秘”“阴阳乃合”“补肾填精”之效。纵观古今医家对MI的辨病辨证思维，结合笔者临床跟师学习体会，笔者认为阴中求阳，阳中求因，滋补肾精，辨证论治是诊治MI的特点。