从“肾主血”探析当归、红芪药对治疗糖尿病肾病

王同亮 万生芳 李荣科 张 磊 杨 蕤 郭 倩 魏昭晖 张亚男 杨雅丽

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省中医方药挖掘与创新转化重点实验室，甘肃 兰州 730000

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)是继发于糖尿病的严重微血管并发症，临床特征表现为持续性的蛋白尿排泄增加，和(或)肾小球滤过率进行性下降，最终发展为终末期肾病。DKD患病率高，治疗难度大，给患者家庭和社会带来了沉重的经济负担。西医学治疗DKD具有一定的局限性，中医药治疗DKD具有多途径、多靶点、副作用小等显著优势。当前，对于DKD的单味治疗中药研究较多，如黄芪为强推荐，当归为弱推荐，且临床疗效确切[1]。然而，对中药药对治疗DKD研究较少，且治疗机理尚缺乏深入的探析，因此，本文在“肾主血”的理论指导下，探析DKD的发病机制，及当归、红芪药对治疗DKD的机理。

1 DKD的中医病机概述

中医学并无DKD病名，根据临床表现将其归属于消渴继发的“水肿”“虚劳”“肾消”等范畴。DKD病机复杂，仝小林院士[2]将DKD的病机概括为“虚、瘀、浊”；时振声教授认为DKD以阴虚-气阴两虚-阴阳两虚为病机演变过程[3]。李明权教授则认为DKD总在脾肾两虚，水液蒸腾气化失司，导致元阳虚损，湿毒内蕴[4]。吕仁和教授则认为热、郁、痰、瘀等导致的脏腑功能异常到形态改变的过程与癥瘕的形成类似，结于肾之络脉，形成“微型癥瘕”[5]。综上，DKD病机以虚为本，以痰、热、瘀、浊为标，虚实互为因果。正如《灵枢·五变》中记载：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”[6]提示DKD以虚为本。DKD病位在肾，与肝脾关系密切，劳欲失度、饮食失节、情志失调等均可引发DKD。

2 “肾主血”理论

五脏皆与血之生化相关，而脾肾与血之生化关系最为密切。脾为气血生化之源，强调脾主运化水谷，化生营气，为血的生成提供物质基础。肾为血的另一重要来源，《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而为清血。”[7]肾主藏精，精能化血。“肾主血”肇始于《读素问钞》。《读素问钞·论治》曰：“惊伤心，心主脉，恐伤肾，肾主血，心肾有伤，血脉凝涩，故经络不通，病生不仁。”[8]点出“心主脉”“肾主血”，心主脉，强调心脏搏动为血液运行提供动力来源；肾主血则强调肾与血液生化、血液运行、血液粘稠度等密切相关[9]。肾为先天之本，肾精是气血生化所必需的精微物质，肾藏精，精聚为髓，髓生血，气血足则精充神旺，精血两者相互生化，一荣俱荣，一损俱损。若肾失封藏，则精化血的途径异常。其次，心为君火，为五脏六腑之大主，肾为相火，为命门之火，行温煦、气化之职能。“君火以明，相火以位”“主明则下安”，心肾两者通过调节血以维持机体“君相安位”的平衡状态。DKD的核心在于肾络不通，肾络失养。从上可知，肾络不通是由于血脉凝涩，而血脉凝涩源于心肾损伤。痰瘀等病理产物长久堆积，影响血的生化、运行、粘稠度等，导致血脉凝涩，心肾损伤，加重血液凝涩，继而引起肾络失养受损。再者，肾为水脏，主气化以生津，以资血液生成，心为火脏，心阳化赤而为血，二者协调有度共同维持机体阴阳平衡。

西医学认为血液中红细胞、白细胞、血小板皆源于骨髓，血浆中维持机体生长发育的内分泌激素及各类酶由肾脏分泌，因此可归属于“先天之精”。血浆中各种凝血因子、抗凝因子及大部分蛋白皆在肝脏中合成，属“血”之用。肾脏生成促红细胞生成素作用于骨髓，在红细胞分裂成熟过程及血红蛋白合成过程中起关键作用，这充分证明了血液的生成需要肾的参与。肾脏通过神经-内分泌-免疫网络等参与调节机体血液代谢[10]，而神经-内分泌-免疫网络紊乱与DKD发病具有高度相关性。此外，DKD发病与糖尿病视网膜病变密切相关，两者皆属糖尿病微血管病变，“肾主血”可为中医异病同治糖尿病微血管病变提供了理论基础。因此，从“肾主血”探析DKD的发病机制具有积极意义。

3 从“肾主血”论DKD

3.1 精血亏虚为本 肾为先天，“本立而道生”，气血之根在于肾精，肾精孕育元阴元阳。《血证论·阴阳水火气血论》曰：“阴阳即是水火，水火二字即是气血，水即化气，火即化血。”[11]肾水亏则肝失其滋，而血燥生，相反气血充则肾得其滋养，故能化精。气血不足与贫血具有相似性[12]。研究[13]表明，DKD患者相比非DKD患者更容易发生贫血，贫血加速了DKD的发展，通过增加血浆白蛋白量可有效减少贫血的发生率，进而缓解DKD进程。另有临床研究[14]指出，DKD常与其他肾脏疾病合并发生，DKD不合并贫血则提示可能合并其它肾脏疾病。由此可知，贫血可能是DKD相对其他肾脏疾病的特异性症状。DKD发生贫血的最主要原因是促红细胞生成素(EPO)的低反应性，EPO是肾皮质管周细胞合成的激素，作用于骨髓，继而调节红细胞的发育，这与“肾主骨生髓”的功能相吻合。综上表明，贫血可能是DKD的特征表现，精血亏虚是DKD的主要病机。

3.2 痰热瘀浊为标 肝为肾之子，肾主血失调，肝不藏血导致疏泄功能失畅。肝失疏泄是DKD因虚致实的关键，痰热瘀浊等病理产物的生成与疏泄失职紧密相关。肝主疏泄，为调畅一身气机之要，肝血不足则气机逆乱，为痰热瘀浊等有形实邪的产生提供了条件[15]，有形实邪又可作为新的病因加重气血失和，虚实互为因果，促成了DKD的发生发展。精血亏虚则肾失濡养，封藏失司；肾虚膀胱气化不足，水精失摄，从小便排出，即表现为肾小球滤过率增加和渐进性蛋白尿。肾主血功能失调，母病及子，肝失疏泄，气机紊乱，血、津、液生化失调，聚而成邪。DKD早期表现为一派热象，热在气分[16]。肾主水液，水液未经肾之气化直接随小便排出，使津液生成不足，血无津充则血虚；“气之原在肾，水虚则气热”[17]，阴不制阳，加之血虚促使气机不畅，郁而发热，故表现为一派燥热之象，临床治疗DKD发热症参用白虎加人参汤也说明热在气分[18]；其次，糖尿病期以脾虚为主，发展至DKD则以精血不足为核心。脾虚生成水湿之邪，可被热邪煎熬成痰；“痰之本在肾”，水泛即为痰，同时阻滞气机；第三，瘀血贯穿DKD的全过程，引起瘀血生成的因素较多。DKD病程漫长，久病气耗，气虚无力行血，故而成瘀；气机不畅，郁而发热，邪热耗气伤津，煎熬血以成瘀；痰湿极易痹阻气机，加重瘀血；最后，“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏”，肾虚使得“浊阴”不能及时排出体外，积聚成浊。痰、热、瘀、浊的生成是DKD加速发展的重要原因。研究[19]指出，伴随着严重的糖脂代谢紊乱，随之产生的糖毒性、脂毒性可损伤肾小球滤过系统，引起DKD的发生。

3.3 痰热瘀浊互作成毒 DKD为慢性进行性肾损害，临床观察从糖尿病发展至DKD通常有5～10年的周期，在精血亏虚的基础上，痰、热、瘀、浊相互作用，聚而成毒结于肾络，形成癥瘕。精血亏虚，气血不足，加速痰、热、瘀、浊生成，且有形实邪之间相互转化。如“血不利则为水”，血行不利可造成水液代谢失常，瘀血可转化成为水湿之邪，进而可转为痰、为浊，当有形实邪积累速度超过肾代谢速度时，则化为毒，造成肾脏器质性病变，促进DKD进一步发展。痰、热、瘀、浊相互转化，形成恶性循环，引起肾脏局部发生癥瘕，最终导致肾功能不全甚至终末期肾病。痰、热、瘀、浊聚而成毒结于肾络，即“微型癥瘕”与DKD肾小球硬化、肾小球基底膜增厚、肾小管纤维化病变相似。

4 当归、红芪药对

当归、红芪药对取意于当归补血汤，当归补血汤是李东垣创立补阴血、祛阴火之名方，其在治疗糖尿病肾病、贫血、肿瘤等方面效果显著且具有良好的安全性[20-21]。红芪，性甘温，具有缓补中气、利水消肿、生津养血、行滞通痹等作用。研究[1]显示红芪可降低DKD患者Ⅲ、Ⅳ期尿白蛋白，改善肾功能，还可消肿、抗氧化和改善血流状态。当归甘润，具有补血活血之能，《景岳全书·本草正》曰：“当归，其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血。补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”[22]现代药理研究表明，当归具有抗炎、抗氧化、保肝强肾等功效[23]，其活血功效与改善微循环、改善血液流变性等生理活性密切相关[24]。两者相须为用，共行益气补血、活血利水之功。

DKD病机为在精血亏虚基础上，痰、热、瘀、浊相互作用蕴结成毒结于肾络，法当补虚泻实。当归、红芪药对可补血利水，补中有泻。当归、红芪药对不仅可补血，使肝有所藏，肾得濡养；而且可健脾以利水湿，厚土方可治水，水湿得散，下焦气机通畅，打破瘀水互作的恶性循环。当归、红芪药性皆温，可温煦下焦，使肾中相火归位，血得以生。相火离位，肾不主血，精不化血。相火离位遂为邪火，“壮火食气”“火与元气不两立，一胜则一负”而损伤元气[25]。水液蒸化不足，津亏则血无以生，脏腑形体官窍失其濡养。当归、红芪药对可补气行血通络。经络两者，大者为经，小者为络，经络相互交通，供养脏腑形体神气。气为血之帅，气充则血行，瘀去则络通。可见，当归、红芪药对补中有泻，调和气血，疏通气机，“大气一转，其气乃散”，使痰、热、瘀、浊消散不能酝酿成毒，从而达到治疗DKD的目的。

5 总结与展望

DKD病位在肾，属本虚标实，在精血亏虚的基础上，痰、热、瘀、浊生成，相互转化积聚成毒结于肾络。治疗以扶正祛邪、攻补兼施为总则。当归、红芪药对既能益气补血，又能活血利水，具有补虚泻实的效用，切中DKD的病机。“血病即火病矣，治宜大补其血”，可见当归、红芪药对通过益气补血以充精血，达到肾主血的状态，继而气血调和，气机通畅，痰浊瘀热可被机体代谢出去。因此，“肾主血”可指导DKD中医药治疗，当归、红芪可作为基本药对在DKD各期加减使用，从而提高临床疗效。中医认为“五脏具有补泻，惟肾有补无泻”“肾无实证”等，临床治疗肾病多采用补法也得到验证，其实质必然与“肾主血”存在密切联系。当前中医教材缺失“肾主血”、肾血虚证等的论述，需要大量的临床证据支持，也需要西医学的客观验证，相关的研究成果将对中医整体多靶点治疗肾脏疾病、临床遣方用药等多方面具有指导意义。