基于玄府理论辨治下肢深静脉血栓形成

关熙璇 周毅平

1.广州中医药大学研究生院，广东 佛山 528303；2.广州医科大学附属中医医院脉管炎科，广东 广州 510000

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，典型临床表现为下肢的肿胀、疼痛，严重时可引起休克、静脉性坏疽，甚至出现血栓脱落，引起肺动脉栓塞等。西医学认为本病与血流缓慢、血液高凝状态以及静脉壁损伤有关，主要以抗凝、溶栓及手术取栓等方法治疗[1]。中医学认为本病属“股肿”“瘀血流注”范畴。“玄府理论”为近年的研究热点，“玄府”是无物不有的微小结构，是气血津液精神运行的通道，本文从玄府的角度论治下肢深静脉血栓形成，为临床治疗提供参考。

1 “玄府”溯源及其生理特点

“玄府”一词首见于刘完素《素问玄机原病式》：“玄府者，谓玄微府也，然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之万物，皆尽有之，乃气出入升降之道路门户也。”[2]玄府在五脏有肝玄府、心玄府、脾玄府、肺玄府、肾玄府，在六腑有胆玄府、胃玄府、肠玄府，奇恒之腑则有骨玄府、脉玄府等，遍布全身，将人体脏腑经络、四肢百骸相互贯通联系成有机整体，是无器不有、无处不到的微细结构，也是气升降出入的通道。

随着对玄府理论的深入认识，后世人将玄府扩充为“精神荣卫、血气津液，出入流行之纹理”，认为其囊括了气在内的血、液、精、神等方面，是气血津液精神出入的道路，气血津液精神皆借助玄府深入人体各处，玄府通利，升降出入畅通，则气机畅达，津液运行、输布、代谢正常，精、血可渗灌全身，濡养各脏腑组织，营卫调和，形与神俱，阴阳平衡[3]。

2 “玄府”病变与静脉回流障碍的关系

心脏将富含营养及氧含量较多的血液泵入动脉后，经过主动脉及其分支，在毛细血管网完成物质交换，携带着组织代谢产物及二氧化碳的血液再经静脉回流至心脏，如此便构成了人体的大循环，滋养全身各处。当血液在静脉系统内由液态转变为固态，阻塞血液回流并引起静脉壁炎性改变称为静脉血栓形成[4]，导致下肢肿胀、发热、疼痛。而玄府作为一种微观上的结构，与宏观上的脏腑、经络、三焦、腠理共同组成了整体循环，是气血津液精神等物质的运行通路，与西医学的循环通路颇为相似。有学者[5]认为由于机体任何层次结构中均含有玄府，故凡津液气血运转失常均和玄府病变有关。“玄府郁闭为百病之根”，玄府贵开忌阖，以通为用，开为顺，闭为逆，邪阻、气郁、痰凝、血瘀、玄府失养等各种因素导致玄府闭塞，失于正常开阖，则势必影响到气血津液精神的流通、运转及渗灌，相应地也会影响脏腑经络组织等的功能，从而变生各种病证，在于气则气机失调，见咳嗽、胸闷、腹胀；津液失于输布运化则致痰饮化生，发为眩晕、水肿、带下病，或见局部皮肤干燥；血液运行不畅，机体或因凝滞成瘀不通而痛，或因血虚不荣而痛；精神渗灌受损，则导致不孕不育、发落筋萎，甚或昏不识人。如因手术、外伤等因素损伤静脉，破坏了玄府的基本结构，打破了水液出入的平衡关系，且外界损伤可导致人体气虚无力运行水液，从而使水液无路可出，无力运行，最终瘀滞于通路之内[6]，导致肢体肿胀疼痛。

3 从“玄府闭塞”角度认识下肢深静脉血栓

中医认为DVT属“股肿”范畴，典型表现为下肢肿胀、发热、疼痛以及浅静脉怒张，大多数医家认为由于创伤、手术、妊娠长期卧床或癌瘤等因素导致久坐久卧伤气，气机不利，肢体气血运行不畅，气滞血瘀，脉络不通，营血回流受阻，水津外溢，聚而为湿，发为本病[7]。不同于其他医家或从“瘀血阻滞”“肝脾不调”“三焦气化失职”的角度认识该病，基于玄府之存在普遍性、分布广泛性、结构微观性，玄府理论可以更加全面、深刻地概括该病的病因病机，简而言之，该病的关键在于玄府闭塞不通。

3.1 湿瘀阻络，玄府郁闭 《医宗金鉴》载“产后闪挫，瘀血作肿者，瘀血久滞于经络，忽发则木硬不红微热”[8]，提出因产后或外伤等原因，或久站、久坐，静脉损伤，使局部气血凝滞。因玄府具有易郁易闭的特点，玄府因瘀血阻滞闭而不通，津液聚而为湿，湿性下趋，下肢肿胀，血液凝滞成瘀，不通则痛，见局部疼痛发硬，又因玄府闭塞，气失宣通，进一步导致了湿、瘀之邪郁而发热。唐容川在《血证论》中也提到“血病不离水，水病不离血”“瘀血流注，亦发肿胀，乃血变成水之证”，认为瘀血与水湿之邪互相影响，互为因果[9]，二者搏结阻于下肢，发为股肿，言明湿、瘀导致玄府闭塞不通为本病主要病机。

3.2 玄府失养，因虚萎闭 《素问·评热病论》中云“邪之所凑，其气必虚”，也有“至虚有盛候”，下肢肿胀发热疼痛似为实邪作祟，实为真虚假实证。患者因年老脏腑功能衰退，失于滋养，肝玄府开阖不利，肝气郁结于内，疏泄失职，气机运行不畅则血液郁滞脉络，导致气滞血瘀的病理状态[10]；脾为后天之本，是气血生化之源，脾玄府萎闭则气血不足，运化乏力，气血津液失于输布；肺通调水道，肾为水脏，肺下输至肾的津液又在肾的气化作用下，或经玄府上输于肺而布散全身，或经玄府注入膀胱化为尿液排泄，肺、肾玄府结构受损，导致蒸腾气化失用，津液阻滞不通[11]。又或因癌瘤致正气不足，气血耗损太过，而玄府易虚易萎，气虚致玄府运化不利，阴虚、血虚致玄府失于濡养，阳虚致玄府不能温煦，最终导致玄微结构受伤，玄府因虚而滞，甚则衰竭萎闭[2]。玄府闭塞，气血津液运化不畅，因虚致实，可见下肢肿胀、疼痛、发热，但此时患者整体正气已虚，不耐攻伐。

4 “开玄通闭”为治疗的大纲

玄府贵开忌阖，以通为用，应以开玄为本病的基本治则，但导致玄府闭塞原因不同，临床治法随之不同，如运用辛温发散之品如麻黄、细辛调畅气机开玄；运用虫类药如蜈蚣、僵蚕、全蝎破血通络开玄；运用芳香药物如麝香、牛黄、苏合香以香窜开玄；运用温热药物如附子、肉桂温通开玄；运用泻下之大黄、芒硝、枳实痛下开玄；运用可催吐之瓜蒂、常山、胆矾涌吐开玄；运用辛香理气之香附、佛手、木香理气开玄；运用渗湿之茯苓、猪苓、滑石以利水开玄；运用祛痰之浙贝母、天南星豁痰开玄；运用川芎、桃仁、红花活血开玄；运用黄芩、石膏等泄热开玄；运用补益之品如人参、当归、鹿角胶、石斛等补虚开玄，故临床应辨明证候，随证治之。

4.1 湿热下注者，清热利湿以开玄 湿性下趋，质重浊而粘腻，易伤人体下部，致下肢肿胀沉重、活动不利，玄府被郁，影响津液输布，郁而化热，湿邪与热相搏结，见下肢发红、发热，舌红，苔黄，脉滑数，治应清热利湿以开玄，常用四妙丸加减。方中黄柏清热燥湿，善治下焦之湿热；苍术温燥祛湿，除痹止痛，薏苡仁清热祛湿，牛膝活血通经络，引药下行，本方虽药简而力专，是清下焦湿热之代表方剂，现代研究[12]也指出四妙丸中药物成分具有抑制炎症反应、抗凝、保护血管内皮的作用。水湿祛，邪热清，玄府得开，肿胀得消。因湿邪阻碍气机升降，幽闭脾胃玄府，影响脾胃运化功能，而运化失职，进一步加重湿邪停聚，故兼见胸脘痞满、食少纳呆便溏者，可佐以木香、砂仁、白术等芳香醒脾、健脾行气药物开通脾胃玄府。

4.2 瘀血阻滞者，活血化瘀以开玄 《金匮要略》言“血不利则为水”，瘀血和湿邪相互影响，瘀血阻滞下肢，郁闭玄府，影响津液运行，使痰湿之邪化生，致下肢肿胀，颜色紫暗；又因脉络受阻，不通则痛，舌质暗或有瘀斑，苔白，脉涩，此时应活血化瘀，开通玄府，可选用血府逐瘀汤加减。方中应用桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀，牛膝引血下行，当归养血活血，合滋阴清热之生地，祛瘀又不伤新，因“气为血之帅”，《温病条辨·论治血》也云：“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未见其能治也。盖善治水者，不治水而治气……故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”[13]故又用一升一降之桔梗、枳壳，血中之气药川芎及疏肝理气之柴胡运转气机，使气行则血行。

血瘀湿重者下肢酸胀沉重，颜色暗，舌暗，苔白，脉滑，此时应清热利湿兼以活血化瘀，可选用猪苓、茯苓、泽泻、滑石、冬瓜皮、赤小豆、丹参、赤芍、牡丹皮、当归等。针对此证型侯玉芬教授好用茵陈赤小豆汤加减[14]；尚德俊教授则喜用活血通脉Ⅱ号方以活血利湿[15]。若因气虚无力推动血液运行，血行缓慢而成瘀者，可见神疲乏力、气短懒言，此时益气活血化瘀之代表方补阳还五汤[16]。但陈淑长教授指出活血化瘀时应注意祛瘀当以不伤正气为要，可使用丹参、益母草、当归、赤芍类活血而不破血之药，少用三棱、莪术等破血逐瘀药物，也防止祛瘀太过新血随之而下[17]。

4.3 年老体弱者，补虚扶正以开玄 患者因年老或癌瘤、久病卧床等因素导致下肢血栓形成者，玄府乃因虚而致萎，继而影响气血津液精神之运行，痰饮、瘀血等病理产物因此化生，此时用药不宜峻猛攻伐，虚者当补其虚，扶正以祛邪，恢复玄府开阖功能。气虚者，见神疲少气懒言，下肢酸软乏力，舌淡苔白，脉细弱，当健脾益气以开玄，可选用四君子汤加减。血虚者，见面色少华，手足发麻，皮肤干燥，爪甲苍白，舌淡苔白，脉细无力，当养血以开玄，可选用四物汤、归脾汤类方补血养血。阴虚者，见心悸汗出，皮肤干燥脱屑，舌红少苔，脉细数，当养阴以开玄，药选生地黄、玄参、麦冬、知母、白芍等。阳虚者，见畏寒怕冷，四肢末端发凉，舌淡苔白，脉沉迟无力，此时当温阳以开玄，常用药物如附子、肉桂、山茱萸、山药、熟地黄等[18]。

5 验案举隅

患者王某，男，56岁。2020年11月10日初诊。主诉：双下肢反复胀痛9年余，加重1周。现病史：患者9年前因双下肢胀痛伴胸痛就诊，完善相关检查后，诊断为双下肢深静脉血栓及肺栓塞，予抗凝等治疗后症状好转出院，出院后持续服用利伐沙班抗凝治疗，但双下肢胀痛仍反复发作。1周前双下肢再次出现胀痛，自觉沉重不已，伴畏寒怕冷，无胸痛胸闷，纳眠可，二便调。舌暗淡，苔白，脉弦。查体见双下肢轻度肿胀，按之凹陷，肤温稍下降。西医诊断：下肢深静脉血栓形成慢性期。中医诊断：股肿(阳虚夹湿证)。治法：温阳利水，开通玄府。方药：桂枝芍药知母汤加减。具体药物：桂枝15 g，白芍30 g，知母20 g，麻黄15 g，薏苡仁30 g，白术10 g，防风10 g，熟附子15 g，甘草9 g，石菖蒲10 g，大枣20 g，泽泻 15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

2020年11月17日二诊：患者双下肢胀痛稍减轻，双足水肿减轻，觉较前松快，畏寒怕冷较前明显好转。舌淡暗，苔白，脉弦数。处方：初诊方基础上桂枝、麻黄减为10 g，甘草减为3 g，知母加至20 g，减去白术、防风、附子、石菖蒲、大枣，加猪苓15 g、牡丹皮20 g、川芎10 g、益母草10 g、黄芪30 g、黄柏15 g。7剂，服法同前。

2020年11月24日三诊：患者双下肢胀痛显著减轻，双足水肿缓解，诉精力较前旺盛，未觉畏寒。舌淡红，苔薄白，脉弦。后续复诊继续以温阳利水，开通玄府法治疗，以桂枝芍药知母汤为主方随证加减，半年后停药，电话多次随访患者，诉下肢肿痛发作频率与程度均大幅减少，其他伴随症均明显缓解。

按语：患者患病日久，体质虚弱，阳气虚衰，玄府失于温煦而萎闭，日久致津液运化失职，湿邪留恋，迁延难愈，故见下肢肿胀疼痛反复发作，沉重不利，畏寒怕冷，结合舌脉辨证为阳虚夹湿，方用桂枝芍药知母汤加减以温阳利水，开通玄府。桂枝芍药知母汤为温阳利水要剂，《金匮要略》言：“治诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。”[19]方中用辛散之麻黄配伍防风以驱散寒湿之邪，附子温经散寒，桂枝温阳化气以利水，白术、薏苡仁、泽泻、石菖蒲利水渗湿，诸药合用既能温通阳气，又能利水渗湿而不伤正，达到开通玄府的目的，方中又加入白芍敛阴和营兼能止痛，与桂枝配伍调和营卫，知母养阴清热，防止诸药温燥太过，甘草、大枣和脾胃、调营卫。复诊见水肿减轻、畏寒怕冷较前好转，但湿邪骤去容易伤及营阴，脉象有阴虚化热之趋势，故去大辛大热之附子，减少麻黄、桂枝用量，以黄芪健脾益气，扶正祛邪，与桂枝配伍加强温经通络功效，并改予益母草、猪苓以利水湿而不伤阴，酌加黄柏、牡丹皮清虚热，全方在温阳益气的同时又不致燥热，利水渗湿而又不伤营阴，玄府开阖功能正常，阳气复来，水湿得以去除。

6 结语

下肢深静脉血栓形成易致下肢肿胀疼痛，严重者血栓脱落可危及生命，西医学治疗手段主要以抗凝、溶栓及手术治疗为主，但效果有限，配合安全、高效且费用低廉的中医治疗成为临床的不二选择。中医认为本病属“股肿”“瘀血流注”范畴，认为本病主要因血脉损失、久卧伤气及气虚血瘀导致，分为湿热下注、血脉瘀阻、气虚湿阻三种证型，但临床病情复杂多样，从玄府角度认识本病更为全面、深刻。玄府理论认为本病病机之关键在于玄府闭塞，或因实邪导致玄府阻滞不通，或因本虚导致玄府萎废不用，根据辨证论治以利湿开玄、活血开玄、补虚开玄等法分而治之，可取较好的临床疗效，拓展中医论治该病的视野，深化对疾病的认知，为临床治疗提供参考。