明清外科三大流派对丹毒的论治浅析

李少娟 李文豪

1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004

中医外科在中华民族悠久历史上经历了不同的发展阶段，从最初为存活在自然中寻找方法、总结规律，到代代相传且不断更新才得以流传至今。明清时期是中医外科学发展的成熟期，这一时期涌现出丰富的学术思想，形成不同流派，其中最具代表性的便是正宗派、全生派、心得派这三大流派。明代正宗派医家陈实功撰写了广泛被誉为“列证最详，论治最精”的《外科正宗》，该流派注重掌握全面的传统理论和技能，以脏腑气血经络为辨证纲领，主张“使毒外出为第一”“开户逐贼”的外治理念，强调“治疮全赖脾土”的内治观，内外并重，在临床实践中实用价值大。清代全生派代表医家王维德编写了《外科证治全生集》，以阴阳为辨证总纲，主张“以消为贵，以托为畏”，反对滥用针刀，并首创了阳和解凝散寒治疗阴疽的新思路。清代医家高秉钧，将温病学说的观点与疮疡的发病特点结合，提出了“按部求因”的辨证方法，撰著了心得派代表作《疡科心得集》，对同病异治、异病同治的规律作出了论述。

丹毒属中医外科的疮疡病范畴，具有皮肤突然发红成片、肿胀灼热、色如涂丹的特点[1]，我国对该病的记载最早见于《素问·至真要大论》所述“丹胗”“丹熛疮疡”，“丹毒”这一病名首见于《诸病源候论》，该病亦有“天火”“火丹”等称呼[2]。《外科正宗》一书对“小儿赤游丹”及“缠腰丹”进行了论述，《外科证治全生集》中记载了“赤游”与“流火”的治法，《疡科心得集》对“抱头火丹”“小儿胎火胎毒”及“赤游丹”“游火”等的论治也作出了总结。《圣济总录》提到“热毒之气，暴发于皮肤间，不得外泄，则蓄热为丹毒”[3]。西医学将皮肤淋巴管网受到溶血性链球菌侵袭后出现的急性非化脓性炎症性疾病作丹毒论治。本病发病前多有皮肤或黏膜破损史，临床多见于小腿、颜面部发病，多发生在年轻人、老年人、过劳者、有淋巴水肿和慢性皮肤溃疡的人群。

1 病因病机

《外科正宗》曰“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之”[4]284“腰胁生之，肝火妄动，名曰缠腰丹”[4]284-285。指出本病总由热毒火毒为患。“赤游丹，受毒于未生前，发病于有生后”说明新生儿赤游丹毒受先天禀赋影响，而小儿体质又受到出生前父母生活习惯及生后对其养护方式的影响，书中也对此作出了详细论述：“盖身在胞胎，皆赖父母精血借以生养，父母不能节其欲，多致淫火猖炽，胎必侵受……不能戒诸厚味……炭火烘熏、重衾叠褥，往往受热……生后，热汤洗浴，烘熏衣物，触动内毒而欲发……”[4]305由此可知，正宗派认为赤游丹毒也总由血热火毒为患，但邪的来处责之胎儿时期父母自身对摄生调护的忽视，以及胎儿生后的养护欠妥，这对小儿本身是一种被动接受的过程。

《外科证治全生集》记载：“初生幼孩，因胎中受毒，腿上患色红肿成片身热，名曰赤游。”[5]12亦说明赤游丹因胎火蕴毒而起。书中将“患生小腿，红肿热痛，不溃不烂”的作“流火”论治，王氏认为“夫疮疥之生，本由于湿。故南方卑下之地，患者最多……皆言湿热所致”，湿性趋下，挟血热火毒下行，外感湿邪与内郁湿热相合[6]，发于小腿，而致流火，湿性重浊黏滞，阻滞气机，故可见流火“总无全愈之日，时常发作”，因此，临证时见流火迁延日久，反复难愈，可责之脾虚湿蕴，湿邪黏滞，与血热壅结于肌肤所致。

《疡科心得集·辨胎火胎毒及猴狲疳论》对小儿胎火胎毒之由生作出十分详尽的阐述，其云：“其父醉酒入房而得胎孕，或既孕之后房欲不禁，内蕴火毒，又或其母滋味过厚，忿怒无节，惊喜不时，火热燔灼，营血不清，儿在胎中吸引秽浊。”[7]70说明父母房劳不节、饮食失调、内伤情志等均可致胎儿先天染毒，毒蕴胞胎之中，待产后时日其毒骤发，婴儿“痛楚号泣，臀腿焮红紫晕，其肤碎裂，状如刮痧，或遍体焮赤，或口糜难乳，或咽肿音哑”[7]70。而在外证发病中，高氏非常重视温热病因的作用，《疡科心得集·辨小儿赤游丹游火论》云：“赤游丹者，乃心火内郁，三焦风热乘之，故发于肌肤之表；风盛则木摇，故令游走殊速。名之丹者，以应心火而色赤也。”[7]71心火由胎火胎毒化生，风为百病之长，与热邪相合为外感风热之邪，内外合邪，表明心火亢盛与风热之邪相合于肌表可发为赤游丹毒，亦与高氏外疡实从内出论相应；风性善行而数变，故可见赤游丹、游火发病急、流散快，或发于手足，或发头面胸背，或发于腿上……火炽风盛，燔灼蒸腾，气血壅聚，故可发为疮痈，亦能“令儿躁闷腹胀，发热”[7]71。《疡科心得集·申明外疡实从内出论》云：“如夏令暑蒸炎热，肌体易疏，遇凉饮冷，逼热最易入内……客于肌表者，则为……为丹毒游火。”[7]6指出丹毒与内入暑热之邪关系密切。受温病三焦辨证思维的影响，高氏认为在外科疾病发病原因与其发病部位均存在一定联系，《辨大头瘟抱头火丹毒论》中记载“大头瘟者，系天行邪热疫毒之气而感之于人也……东垣视之曰：夫身半以上天之气也……此邪热客于心肺之间，上攻头面为肿盛……抱头火丹毒者，亦中于天行热毒而发，较大头瘟证为稍轻”[7]12，系素有血分内热，天行热毒侵犯上部，相合为患，壅遏肌表而发为抱头火丹。

2 证候

三大流派对于小儿赤游丹毒有各自独到见解，正宗派认为小儿胎火蕴毒欲发，常身先发热，后迅速发为丹毒。“天夺丹”从头额部先发，可伴见面红气急、啼叫惊搐；而大多数情况下，小儿赤游丹先起于腹部背部，范围逐渐扩大延及四肢，呈离心性播散，此为轻症；若起于四肢而延及胸腹部则病情较重，常为“毒气入里，肚腹膨胀，气急不乳”[4]307。全生派认为“游者，游走也，游走遍身而死”[5]12，提示丹毒播撒速度快，病变范围越大病情愈重。心得派则将赤游丹这种病情发展趋势归纳为“自腹而流于四肢者易治，自四肢而归于腹者难疗”[7]71，与正宗派见解略同。

对于其他类型的丹毒，各家的理解也不尽相同。陈氏指出“火丹者……发于肌肤之表，有干湿不同，红白之异”[4]284，对此作出了相应说明：由心肝二经之火而发者，表面干燥，色红成云片状，肌表可见粟粒样皮疹，皮肤瘙痒，肤温升高；由肺脾二经指湿热发者，色多黄白，皮肤可见水疱破溃渗液，疼痛明显。

高氏认为天行热毒上攻头面发为抱头火丹，初起时可见头面皮肤红亮，伴见恶寒发热，口渴咽干，脉洪数，此属肺胃热盛之征，若为“必死之候”则可见“五日以前精神昏乱，咽喉闭塞，语言不出，头面赤肿，汤水难入”[7]11，辨证时须知病有轻重之分、疾有阴阳之别，根据全身情况及局部证候，诊查顺逆，判断预后，才能正确遣方用药，预防变证。

三大流派均指出，丹毒的发生发展与热毒、火毒关系密切，亦可夹风夹湿，临证时应仔细斟酌，可依据部位、颜色、皮温、湿度等外在现象，思外揣内，测得预后吉凶。

3 治疗

3.1 内治法 《外科正宗》中对不同证型火丹的内治方有化斑解毒汤治“三焦风热上攻……延及遍身痒痛者；除湿胃苓汤治“脾肺二经湿热壅遏……作烂疼痛者”[4]285；柴胡清肝汤治肝火妄动之缠腰火丹；升麻葛根汤母子同服治天夺丹症见身热、面红、气急等；大连翘饮、消毒犀角散、五福化毒丹奏清热凉血解毒之功治疗小儿丹毒轻症，紫雪散徐徐咽之急治赤游丹毒气入里之证，用药后见“身热渐凉……声清腹软，乳哺如常者顺……”[4]306-307正宗派在内治方面强调重视脾胃的必要性，《外科正宗》记载：“盖脾胃盛者，则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮；脾胃弱者，则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰。所以命赖以活，病赖以安，况外科尤关紧要。”[4]4除此之外，陈氏还强调了摄生与发病和治疗的关联性，不论患病与否，都应顺天时、调情志、节饮食，其指出病发论治需“先看病者元气虚实，次看疮之阴阳险否，然后用药调治，当攻即攻，可补便补，不可因循耽误，以致变态不虞也”[4]27。

在《外科证治全生集》的论证部分，王氏不仅从皮色的差异，还从病位深浅、皮肤温度、肿胀形式、肿胀范围、软硬度、疼痛感觉等方面对外科疾病的阴阳辨证加以完善[8]，其指出“红痈乃阳实之证，气血热而毒滞”。在湿热诸疮的治疗方面，书中记载：“宜戒沐浴，浴则湿气愈重，难以速愈。痊后再戒月余，庶免复发。忌食鸡、羊、虾、蟹、一应发毒新鲜等物及房事。”[5]11在“流火治法篇”中也提及“医时忌食猪肉”，指出生活习惯、内伤饮食等都会对疗效产生影响。

《疡科心得集》云：“疾有阴有阳，有可汗者，有可下者，粗工但云热毒只用寒药，殊不知病有微甚，治有逆从，不可不审也。”[7]11强调了临证审因用药的必要性。对小儿赤游丹的治疗记载道：“赤游丹者……游走遍体，流行甚速，须急治之”“若不急治，毒即内陷……致成胎惊而毙者多矣。”[7]71至于详细的遣方用药，书中云“治宜凉心泻肝，如龙胆泻肝汤、犀角地黄汤之类；又当顺天时，若暑热以通圣辛凉之剂解之，严寒以升麻葛根辛温之剂解之”[7]71，提出了丹毒在随证施治的基础上，还需因时制宜的新思路。此外，书中也提及可用清热解毒、泻下通便之大黄联合诸多清热解毒、利尿之品，通利二便，给邪以出路，其火热外泄则毒气自退，病则向愈。

3.2 外治法 《外科正宗·治病则例歌》云：“医者贵乎多应变……小儿赤游丹，解毒兼砭血。”[4]22-23体现了正宗派“使毒外出为第一”的外治特点，书中指出小儿赤游丹的治疗以“先砭恶血为要”“密砭去血多者为妙”，下血之后，察色可测轻重：轻者血色红、重者色紫、难治者色黑血，红活光润者气血充足，外红里黑则为毒滞于内，待恶血祛后清洁施砭处，后以外用药加敷。在丹毒的外治方面，正宗派还提出了可用柏叶散调搽患处治疗三焦热盛之火丹与缠腰火丹，而不论火丹新久痒痛均用以如意金黄散调敷患处治以清热解毒散结，同时指出治疗期间应忌食发物，以免助邪滋长。

全生派秉承治病是为了减轻病人痛苦的理念，认为针刀使用不当则堪称“极刑”，反对滥用针刀，《外科证治全生集·流火治法》曰“世之医家，惟以刀镰血出……总无痊愈之日，时常发作”[5]30，指出砭镰法治流火并无法达到“药”到病除的效果，仅为姑息之法，而中药外敷配合清淡饮食才是更优的选择。

《疡科心得集》在丹毒的治疗上提倡内外合治，书中记载：“游火者……治宜疏风清火，凉血解毒，外用白海蜇皮洗净拭干包扎患处……如此三四张，即消散矣。”[7]71指出在内服汤剂的同时，外用散结化积行瘀之海蜇皮方能相得益彰。

4 小结

明清时期三大流派的学术思想对中医外科的发展具有深远影响，在丹毒的辨证施治上，三大流派在内治与外治方面均提出各自的独到见解，自遣方用药至摄生养护无不详尽道来，为后世医家提供了参考。前人在书籍里的蕴藏的思忖用心，后世学子阅读时应仔细揣摩，在外科临床中重视经典，得其精纯，听其训诫，秉其义，用其方，充分发挥中医药优势，为患者减轻痛苦。