儿童肾上腺神经母细胞瘤误诊2例经验总结

王双翼, 崔正九, 刁娟娟

神经母细胞瘤是起源于神经嵴细胞的胚胎性恶性肿瘤,多发生于5岁以下儿童,占儿童肿瘤的15%[1]。肾上腺神经母细胞瘤来源于神经外胚叶组织,主要起源于肾上腺,也可起源于肾上腺外交感神经的其他部位[2]。临床表现通常为腹部包块、腹痛、发热、消瘦等[3],部分可因分泌大量儿茶酚胺及其衍生物而出现高血压、腹泻、Cushing综合征、巩膜异色,Horner综合征等[4]。肾上腺神经母细胞瘤临床症状常不典型,恶性程度高,生长快,转移早,发病部位隐匿,首发症状多样易变,常于短期内突破包膜侵入周围组织及器官转移到其他脏器,转移瘤发现而找不到原发瘤者占2%,临床上半数以上确诊时已进入晚期[5]。本文报道我院收治的2例儿童神经母细胞瘤患者的诊断、治疗过程,分析误诊原因,以提高临床医生对该病的认识,避免误诊误治。

1 临床资料

病例1:患儿,女,7岁,因“反复腹痛、纳差2月余,发热1天”入院。患儿就诊前2个月无明显诱因出现反复腹痛,进食稍多即痛,以脐周痛为主,伴腹胀、乏力,食欲不振,起病至2022年2月期间体质量减轻2.5 kg,无恶心、呕吐等其他胃肠道症状。患儿于2021年12月在当地县级医院查肠系膜淋巴结彩超示肠系膜淋巴结肿大,诊为“肠系膜淋巴结炎”。2022年2月就诊于我院,查体:腹壁皮肤可见2处1 cm×1 cm大小牛奶咖啡斑,周身淋巴结未触及肿大,心肺听诊无异常,腹胀明显,腹壁静脉曲张,肝脏肋下3 cm可触及,质韧,欠光滑,边缘钝,轻微触痛,其余查体无阳性体征。查腹部彩超示:肝脏体积增大,形状不规则,肝表面欠光滑,肝实质回声不均匀,呈多发团块,大者78 cm×67 cm,边界欠清,回声不均匀,部分内见斑片状强回声,内及周边见短条状血流信号,肝门处淋巴结肿大。肺CT提示左肺炎症。血常规、肝功轻度异常,肾功正常。本院增强CT提示右肝肾之间及腹腔见巨大软组织肿块影,最大截面积分别约8.0 cm×10.2 cm、8.1 cm×5.4 cm,肝肾之间病变内可见片状低范度景及点大致整影,累及右肾上极,与肝脏分界不清,右侧肾上腺显示不清;腹腔病变内见斑片状低密度影,与周围结构分界不清。肝右叶见一不规则低密度影,边界欠清,最大截面积约6.3 cm×5.1 cm。胆囊充盈可,壁未见增厚。胰腺显示不清。脾脏及左肾未见明显异常密度影。胃腔内见气液平面。肝脏及右肝肾之间,腹腔多发占位。右肾上腺神经母细胞瘤并累及肝脏,右肾、腹膜后转移可能。

后患儿转至省级三甲肿瘤医院进一步治疗,进行骨髓穿刺,病理报告示:病理诊断:结合免疫组化,符合肾上腺神经母细胞瘤。免疫组化:202211363-A01#:CKpan(-)、Syn(+)、CgA弱(+)、Ki(-)67(+)60%、CD99(-)、FLi-1(-)、CD117(-)、Dog-1(-)/INI-1(+)。

病例2:患儿,女,1岁半,食欲减退近一年,仅吃母乳,其余饮食进食则易呕吐,面色苍白。患儿入院前就诊于社区医院,曾诊为“贫血”,以纠正贫血为主要治疗。患儿起病急,精神不振、时有哭闹。查体:贫血冒,口唇、耳轮、指甲色淡;心肺听诊无异常;肝脏肋下1 cm可触及,质地偏韧,边缘锐利光滑,无压痛,余无阳性体征。辅助检查:腹部彩超:腹膜后扫查,肠系膜及腹膜后探及多个淋巴结回声,大者25 mm×12 mm,门结构可见。左上腹探及范围47 mm×52 mm低回声,边界清,形态规整,内回声尚均匀。(1)左上腹低回声,考虑腹膜后占位;(2)腹膜后淋巴结增大;(3)脾略大。肝功异常,血常规+网织红细胞:红细胞2.47×1012/L,血红蛋白68 g/L,红细胞比容20.3%,血小板计数85×109/L,血小板平均体积13.2 fL,血小板比积0.11%,网织红细胞百分比3.1%;网织血小板比率5%;网织红细胞血红蛋白含量21.2 pg。

后患儿转至北京某医院进一步诊疗,病理报告示(右肾肿物穿刺组织)结合免疫组化结果,病变考虑肾母细胞瘤(倾向混合型)。免疫组化:CK(-),EMA(-),Vim(+),CD99(+),INI-1(+),CD56(+),S100(-),Syn(-),CgA(-),NSE(-),Des(-),CD34(-),Ki67(70%+),WT-1(-)。

2 讨论

肾上腺神经母细胞瘤诊断标准:(1)病理检查:肿块切除,切开活检或穿刺活检;(2)骨髓涂片或活检、基于GD2免疫细胞学检测;(3)尿儿茶酚胺及其代谢产物定量;(4)影像学依据;(5)血清神经元特异性烯醇化酶[6]。

在临床诊疗中,CT、MRI及病理检查等检查方法更为常见且较为有意义。通过例1我们领悟到,患儿临床表现不典型且靠近中轴线附近的软组织包块,要考虑本病可能。CT检查意义较大,其价值在于可显示肿瘤位置、大小、形态、密度及与周围组织关系,判断有无转移,便于了解有无手术指征,起到早发现、早治疗的作用[7]。MR在鉴别骨髓受累、脊髓浸润及肝转移方面比CT更敏感,尤其是弥漫性浸润[8]。超声在观察瘤体内微小结构和显示肿瘤包膜方面优于CT,可发现较小的肿瘤以及肝、脾、腹膜后淋巴结等较小的转移灶[9]。

例1初诊就诊于当地县级医院,例2初诊就诊于社区诊所,基于基层医疗机构的角度分析2例患者初诊时误诊的原因:(1)基层医院或社区诊所检查设备不完善,检查手段不全面,由于未借助CT、MRI等影像学检查,结合病史,易诊为肠系膜淋巴结炎和贫血。(2)基层医生所接触的患者群体较狭隘,病种较局限,缺少鉴别诊断的经验积累。(3)本病临床中少见,基层医师缺乏对本病的足够认识,以常见病的诊断先入为主导致误诊。(4)基层医院缺乏对医师的专业培训,进修以及交流的渠道较省级医院少,对罕见病例缺乏足够的认识和警惕性。

第1例7岁女孩曾于外院作肠系膜淋巴结超声和阑尾超声,诊断为肠系膜淋巴结炎而贻误诊断。第2例患儿非小细胞低色素性贫血和血小板减少,首诊医生忽视了1岁半患儿纳差已经一年的整体病史,误诊为缺铁性贫血和消化不良,给予琥珀酸亚铁口服液和羔羊胃口服治疗。据文献[10]表明,当神经母细胞瘤转移至骨髓且骨髓腔被肿瘤细胞广泛浸润时,临床表现为不同程度的贫血;例2入我院检查发现患儿铁蛋白690.4 μg/L,乳酸脱氢酶5 670 U/L,尿酸613 μmol/L,该指标与肿瘤血液病导致的内源性嘌呤代谢相关,结合病史和检查指标,应排除单纯的贫血,进一步进行影像学检查,考虑贫血是由肿瘤引起的并发症。

肾上腺神经母细胞瘤由于原发肿瘤的部位,症状是可变的。通常,在有症状的局限性肿瘤患者中,偶然出现腹部肿块或腹胀是典型的证据,有时伴有腹痛。其他症状包括霍纳氏综合征(胸廓定位)、高血压(由于肾血管受压)和神经功能障碍[11]。然而,局限性疾病的患者往往无症状,或症状无特异性,患儿常因转移后的症状而就诊,易被误诊为其他疾病。部分可表现为精神差、呕吐、腹痛,脑电图异常,以及发热和炎性指征异常,误诊为病毒性脑炎[4];因过多分泌血管性肽出现顽固性腹泻,误诊为慢性肠炎[12]。尚有因肿瘤压迫或转移至椎管、眼眶、颅脑、肝、淋巴结、皮肤等其他部位而出现多种多样临床表现,可被误诊为喘憋性肺炎、颅脑创伤和脊髓炎、腹膜后囊肿等,被误诊的疾病涉及血液、神经、呼吸、消化等多个系统[13]。

误诊原因及经验:(1)肾上腺神经母细胞瘤起病隐匿,症状不典型,医师缺乏足够的认识和重视,查体时不够仔细全面;(2)只注重其与典型症状有关的诉说,忽略整体的疾病发展,发生其他脏器转移时,因其外在典型症状易误诊为其他脏器疾病,满足于初诊结果,未能进一步科学全面分析整体病情;(3)腹痛是儿科最复杂的症状,仔细查体尤为重要,临床中遇到可疑病例要重视辅助检查并重复检查,以免漏诊;(4)肾上腺居于腹膜后,常规作肠系膜淋巴结和阑尾超声容易贻误诊断,如果考虑可能有腹膜后占位,一定在申请单上注明腹膜后超声提示超声科医生。

在临床诊断肾上腺神经母细胞瘤方面,切忌片面思维,要注重患儿整体疾病的发展,运用整体思维,对患儿无诱因的发热、消瘦、腹痛、精神差、腹部包块等症状,提高警惕,重视查体,重视随诊,重视检验检查与症状不相符的深入探究,重视腹部CT、MRI、超声以及病理活检等辅检。肾上腺神经母细胞瘤成功的治疗取决于诊断时患儿年龄与临床分期,年龄越小预后越好,力求早发现、早诊断、早治疗。