小儿汗证从肾论治

张雪奕, 杨清翔, 常克

《素问·评热病论篇第三十三》云:“人之所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。”《素问·阴阳别论篇第七》又云:“阳加于阴为之汗”。汗来源于水谷精微,被阳气蒸腾,发于腠理为汗。若阴阳失调,营卫不和,腠理不固,引起汗液外泄失常属病理汗出,称为“汗证”。现代中医学根据汗出时间,将汗证分为自汗、盗汗,白昼汗出,动则益甚者称自汗;寐中汗出,醒来即止者称盗汗[1]。最早在《伤寒杂病论》中即有“自汗”“盗汗”之名,但未被明确为“醒时汗出”或“寐中汗出”。自《巢氏病原论》以来,历代医家皆习以阴阳虚衰分自汗、盗汗[2]。

对于小儿,因其元气未充、腠理未密、玄府未阖,一旦饮食、衣被过热,便易汗出。但历代医家一般认为在辨清汗出原因的情况下,汗出不多则不必治,待其形体强壮、气血充和则自然汗止。若于不当止汗时投以收敛之品,反而易折遏小儿正当升发条达之势,影响生长发育。如王大纶《婴童类萃》:“有乳母壮盛,婴儿体实,睡中汗出,不拘日夜,时常汗多,无妨,不必服[3]。”又如万全:“汗者心之液也……头汗不必治。小儿纯阳之体,头者诸阳之会,心属火,头汗者,炎上之象也。故头汗者,乃清阳发越之象,不必治也[4]。”

然而,小儿处于平静状态下、适宜环境中仍汗出不止者应受重视和干预。小儿形气未充,肤腠不密,自我调节功能较弱,相较成人汗证,自汗盗汗同在。小儿“肾常虚”的特点贯穿小儿整个生长发育过程以及在这一过程中一切疾病的病程,汗证亦不例外。《景岳全书·汗证》从先人“自汗者属阳虚,盗汗者属阴虚”的理论出发,又结合其在临证过程中见到的“自汗亦有阴虚,盗汗亦有阳虚”之实例,最后凝练总结为:“自汗盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也[5]。”自汗、盗汗之中各有阴阳,以脉证察有火无火是本于阴阳的辨证方法[6]。本文总结景岳这一辨证方法与小儿“肾常虚”之特点,从肾阴阳失调论治小儿汗证。

1 从肾论治汗证的源流及病机

历代医家对小儿汗证阐释丰富,儿科鼻祖钱乙在《小儿药证直诀》中首次完整记录了小儿汗证,并提出以益黄散温中散寒,健脾理气,治疗脾胃亏虚汗证:“睡而自汗出,肌肉虚也。”“上至项,下至脐,此胃虚。当补胃,益黄散主之[7]。”但长期以来,各代医家治疗小儿汗证多从肺脾入手,治疗上以固表止汗,健脾益气为法[8],从肾论治小儿汗证较分散,未成系统。如曾世荣《活幼心书》将小儿汗证独列,强调从脏腑辨证入手,病位重视心、肝、脾、肺,以阴阳为纲,泻实补虚,于五脏之中唯独未提及肾脏。

然而肾阴阳失调都会引起汗证。《素问》之《水热穴论》《脏气法时论》《经脉别论》已经提出“勇而劳甚则肾汗出。”“肾病者,寝汗出,憎风。”“持重远行,汗出于肾。”若肾阳不足,气化失司,津气循环周流的平衡状态被破坏,加之卫阳失固,肌肤孔窍开阖异常,汗液可从玄府溢出,此即景岳所谓“无火汗出者”;若肾阴亏虚,阴虚不能涵阳,虚阳亢动而上蒸,血液受蒸而妄动,津液被迫出体外,景岳“有火汗出者”是谓。

《医碥·汗》:“汗者,水也,肾之所主也。内藏则为液,上升则为津,下降则为尿,外泄则为汗。”肾主水,汗亦为肾所主,一身之阴液受阳气蒸发则外泄为汗。《素问·六节藏象论篇》云:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”《灵枢·五癃津液别》:“水谷入于口,输于肠胃,其液别为五,天寒衣薄则为溺与气,天热衣厚则为汗。”肾主蛰伏封藏,固护人体精微物质。水谷入肠胃后,津液各行其道;肾主水,主玄府汗孔,调节腠理开闭,腠理开则为汗,闭则为尿,通过调节水液代谢途径,维持津液正常运行。

至于明清,肾脏在汗生成、固摄过程中的作用方被重新提出和重视。张景岳认为元气宅于命门,根据性质和功能分为元阴及元阳,两者互根互用[9]。在此基础上,陈修园《医学从众录·自汗盗汗》进一步说明:“汗以元气为枢机”。汗为肾所主,汗以肾之元气为枢机,故肾之元气在调节汗的排泄上有着重要作用。王燕昌《王氏医存》云:“五脏皆有汗……心虚则头汗,肝虚则脊汗,肾虚则囊汗,肺虚则胸汗,脾虚则手足汗”,治疗汗证可根据出汗所属部位及兼症来辨明脏腑虚实。

2 汗从肾治的治法

小儿稚阳未充,稚阴未长,在生长发育过程中脏腑气血津液渐渐充沛,功能逐步完善。先天禀赋不足、喂养不当、治疗失当、久病伤及气阴等都易导致阴阳偏颇。李国芳等[10]对小儿汗证的古代文献研究结果亦表明,小儿汗证为阴阳违和所致,以虚证为多,如机体气血调和、阴平阳秘则自然不病。而一身之阴阳原根于肾之阴阳。对于小儿,万全总结小儿五脏病理特点,认为小儿体质“肾常虚”。小儿筋脉骨肉未充,阴常不足,禀受先天之精未充,需后天水谷之精化生培补,故肾常不足[11]。肾元为生命的本源,鼓舞后天人体生长,先天不足者,宜幼时培补,强建根基。张景岳提出治疗小儿汗证宜予培补。其每于小儿汗出之甚者,“以人参一钱许,煎汤与服,当夜即止。”这是基于景岳认为小儿虽因血气未充而多有汗出,但汗出过多亦反应出其气分之虚甚于常儿。这一培补治疗的着眼点和受益处主要并不在于当下,而是应当以远期观之:“正恐他日之强弱未必不由乎此,所以培补之功原不可少。”

2.1 滋养肾阴,泻火除热 小儿形气未充,五脏六腑成而未全,脏腑功能尚未成熟。肾精不足,肾不能化气行水,水液停聚。若又肾阴不足,内生虚火,虚火迫津液外泄则为汗。治疗小儿虚性汗证当以治肾为根本,以六味地黄丸治之。六味地黄丸方中以地黄滋阴补髓,山茱萸滋肾固摄,山药滋补脾阴,先后天兼顾。泽泻、丹皮、茯苓泄浊阴、清虚火,补而不滞。

李东垣在《兰室秘藏》中称当归六黄汤为“治盗汗之圣药”。叶天士在《临证指南医案》中对肾阴亏虚,不能固藏汗液而盗汗者,亦用当归六黄汤滋阴清热。

当归六黄汤全方以生地、熟地补肾中之阴,黄柏苦寒清热兼坚肾阴,当归滋养肝血,黄芩、黄连清肝肺之热,黄芪益气固表止汗。全方滋阴养血与泻火除热并施,育阴与固表并举,使阴平阳秘。

温热之邪易耗阴液,叶天士有言:“热邪不燥胃津,必耗肾液”。病久伤及肾阴,久病更要滋补真阴。汗证见热自阴来,热邪伏于阴分,常选青蒿鳖甲汤,滋阴透邪并举,标本兼顾[12]。汗者,阴之形也;五液者,肾之所主也。有形之阴外泄则必然伤阴损液,可予三甲复脉汤育阴潜阳、生津止汗。肾水既滋、化源得续,营卫充实则汗自不妄泄[13]。

2.2 温补肾阳,纳气止汗 在有关小儿汗证的古代文献记载中,因肾阳虚而异常汗出者较少被提及。然而在近年来,冷饮、空调、抗生素滥用等致病因素出现的频率大幅增加,往往导致小儿出现恶风寒、四肢冰冷等症状,提示与阳气被耗或肾阳不足有关。

《灵枢·师传》篇曰:“肾者主为外”;《灵枢·五癃津液别》:“肾为之主外”。高炳爱[14]结合《灵枢·营卫生会》提出的“卫出于下焦”与《灵枢·邪客》“卫气者……常从足少阴之分间,行于五脏六腑。”之说,阐明卫气卫外功能的强弱是由肾之盛衰决定。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”开温阳止汗法之先河。太阳病发汗后,阳气随汗外泄,表腠失固,汗出不止。经以桂枝汤祛风解肌、调和营卫,加附子温肾壮阳,固阳以摄阴。是谓:“精因气而虚者,自当补气以生精。”

各类汗证在治疗时均应兼顾肾气。小儿汗证多因其形体未壮、元气未充而致,故张景岳提出以独参汤为治疗小儿汗证之常法。元气为汗之枢机,亦为津液运转气化之枢机。一身津液代谢、气化都赖肾元温养、肾气敛纳。肾有所纳,则元气与胸中之宗气得以潜沉,津随气敛,阴同津存。津液运行气化正常,则无异常汗出。温肾固摄法即为敛纳气津之本法。四川省名中医常克治疗小儿汗证后期,无明显热象、无痰湿等实邪时,常在辨证论治基础上加摄肾汤补肾助阳,固涩汗液。小儿肾脏成而未全,摄肾汤选用桑螵蛸、益智仁补肾助阳固精,金樱子、菟丝子味酸涩,益收敛固涩之效,潼蒺藜味苦温,敛精止遗又兼破积聚、泻湿祛风,使经脉通畅,补涩不至于呆滞。在此基础上,若见小儿舌淡红质嫩,遇体虚畏寒恶风者,可再加附片、肉桂温阳散寒;常流清涕者加覆盆子补肾摄涕[13]。

3 典型病案

患儿男,6岁。2021年10月25日因“自汗多半年余”就诊,汗出以颈背部为主,活动后加重。素体易外感,生长较慢,体型偏瘦,低于同龄儿童,无恶寒发热、咳嗽等不适,纳眠便可。舌红少津,以舌尖部为甚,舌苔薄,脉细数。此肾阴亏虚,失于固摄之证。以酸柏地黄丸合摄肾汤为主方,加宣肺疏风药。具体处方:木蝴蝶、蜂房、山茱萸、泽泻各5 g,蝉蜕、僵蚕、牡丹皮各6 g,酸枣仁10 g,柏子仁、熟地黄、山药、茯苓、金樱子、菟丝子、益智仁各8 g,桑螵蛸、浮小麦、钩藤、牡蛎各12 g,6剂,水煎服,一日一剂,一日三次,每次100 mL。

2021年11月1日二诊。患儿出汗量明显减少,效不更方,予3剂,药尽后复诊,自汗明显减少。

4 讨论

肾主水,肾阴亏虚,阴虚不能涵阳,动则阳气亢旺,蒸津液外出。自汗病久损伤精微物质,生长发育受碍,肾阴更虚。肾主生长发育,汗出与肾阴亏虚互为因果,本案患儿舌红少津及脉细数皆为阴虚之象,当滋补肾阴、固摄止汗。酸柏地黄丸以六味地黄丸为主方滋补肾阴,加牡丹皮、酸枣仁、柏子仁滋阴清热止汗。以菟丝子、益智仁温补肾阳,桑螵蛸、金樱子、浮小麦、牡蛎增强固摄止汗之效。患儿舌尖红,平时易感受风邪,以木蝴蝶、蜂房开宣上焦,蝉蜕、僵蚕疏散风邪。

小儿属纯阳之体,又属木,肝常有余,疏泄失常,气机紊乱,故见多汗[15]。以钩藤平肝潜阳,损其有余之肝阳,阻其发,减其汗。患儿肾阴充盛,肾阳能固摄汗液,则自汗自止。

陈文中言:“小儿……荣卫气血皆未坚固,譬如草木茸芽之状。”小儿犹如草木,少有坚实者,看似纯阳之体,实则脏腑娇嫩,形气未全,阳气更易受损[16]。随着社会精神文明发展,喂养起居、地域环境等因素也会影响小儿体质,家庭、学业、同辈等诸多压力也会造成小儿身心疲惫,阳气耗散。滥用抗生素或过用苦寒药易伤其正气,导致阴阳失衡。肾元不足,玄府失调,枢机不利则汗液外泄。本例患儿乃肾阴亏虚体质,为禀赋不足加之久病伤阴,肾阴亏虚,虚火迫津外泄为汗。诊断为小儿汗证,患儿汗出以颈背部为主,活动后加重。素体易外感,生长较慢,体型偏瘦,低于同龄儿童,无恶寒发热、咳嗽等不适,纳眠便可。舌红少津,以舌尖部为甚,舌苔薄,脉细数,故辨证为肾阴亏虚,肾阳不固证。小儿汗证应追本溯源,重视肾元根本。小儿对症状表述不清,医者常以舌脉及其他症状来辨别阴阳亏虚。同时不忘考虑现代社会背景,在胎养乳食、起居看护等各方面指导患者家属,时时固护元气,使肾元充沛。

5 结语

肾者精之处也,为封藏之本。肾主水液代谢,主导汗液生成、排泄。小儿形气未充,汗出过多易耗伤气血津液。小儿脏腑成而未全,不能化气行水,固摄津液。调节肾之阴阳,补益肾气,强健根本,小儿肾元充沛,阴阳调和,则腠理密固,汗液自然收敛。