肺炎支原体肺炎：药物治疗篇

作者：周鹏翔，赵荣生*

单位：1 北京大学第三医院药剂科，北京 100191；2 北京大学医学部药物评价中心，北京 100191

2023年秋季开始，肺炎支原体肺炎等呼吸道感染疾病发病率呈上升趋势。抗感染药物与糖皮质激素作为肺炎支原体肺炎的“主要武器”被广泛关注，甚至冲上了“热搜”。儿童是本次肺炎支原体肺炎的重点人群，考虑到部分患儿对大环内酯类药物耐药，需要启用新型四环素类药物与喹诺酮类药物进行治疗。如何保障这类药物在临床安全合理使用？本文将围绕肺炎支原体肺炎抗感染治疗和激素治疗，为您详细解答。

■ 问题1：如何合理使用大环内酯类药物

答：大环内酯类药物是肺炎支原体肺炎的首选治疗药物，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素等，常见的用法用量见表1。治疗疗程以及由静脉用药转为口服用药的时机根据病情而定，需要叮嘱患者不要擅自停药。

表1 肺炎支原体肺炎大环内酯类药物常用方案［1］

■ 问题2：大环内酯类药物在使用时，需要注意监测哪些不良反应

答：使用大环内酯类药物时，需要重点监测消化系统（如肝功能受损、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等）、心血管系统（如心电图显示QT间期延长、心律失常）、免疫系统（如急性超敏反应）等不良反应，静脉使用还需关注静脉炎的发生［2］。若患者发生轻微可耐受的不良反应，考虑到治疗作用的利大于弊，无需停药，密切观察即可；若发生严重不良反应，应及时停药并就医，调整治疗药物。

■ 问题3：什么情况下需要调整为新型四环素类药物？如何合理用药

答：新型四环素类药物用于大环内酯类药物治疗72h无效者或起病即持续高热者或明确对大环内酯类耐药者。该类药物主要包括米诺环素和多西环素，用法用量见表2。需要注意的是，一般不建议8岁以下儿童使用［3］，临床可在权衡利弊且家长充分知情同意后谨慎使用。

表2 肺炎支原体肺炎新型四环素类药物常用方案［1］

■ 问题4：新型四环素类药物在使用时，需要注意监测哪些不良反应

答：米诺环素和多西环素在使用时，均应多饮水。在抗感染短期治疗时，重点监测中枢神经系统（如头晕、头痛等）、消化系统（如胃肠道不适、肝功能损伤）、皮肤（如药疹）不良反应，需要注意避免强烈日晒。在推荐剂量和疗程下，米诺环素与多西环素尚无牙齿永久性黄染的报道［3］，因此患儿家属无需过度担心。

■ 问题5：什么情况下需要启用喹诺酮类药物？在使用这类药物时需要注意什么

答：对于重症或起病即持续高热的患者，在明确大环内酯类药物耐药后，在患儿家长知情同意签署的情况下可以使用喹诺酮类药物。主要包括左氧氟沙星和莫西沙星，用法用量见表3。短期（14天）内使用这类药物未显示其对儿童软骨发育产生影响，因此患儿家属无需过度担心。需要注意的是，一般不建议儿童使用喹诺酮类药物，但临床可在权衡利弊且在家长充分知情同意后谨慎使用。

表3 肺炎支原体肺炎喹诺酮类药物常用方案［1］

■ 问题6：喹诺酮类药物在使用时，需要注意监测哪些不良反应

答：短期抗感染治疗，应注意监测神经系统（如头晕、头痛）、心血管系统（如心电图显示QT间期延长、心律失常）、胃肠系统（如腹部不适、恶心、呕吐、肝酶升高）、肌肉骨骼（如跟腱断裂、肌腱病）、超敏反应（如皮疹）、光敏性（暴露于强光后皮肤表现为过度晒伤的反应）以及血糖指标等［4］。若患者发生轻微可耐受的不良反应，考虑到治疗作用的利大于弊，无需停药，密切观察即可；若发生严重不良反应，应及时停药并就医，调整治疗药物。

■ 问题7：什么情况下需要启用糖皮质激素？在使用这类药物时需要注意什么？

答：糖皮质激素在重症和危重患儿发热5天左右应用最佳，轻症不推荐使用。应用甲泼尼龙，初始剂量为2mg/（kg·d），疗程一般1周左右。临床表现为肺部整叶高密度均匀实变或C反应蛋白超过100mg/L的患者，初始剂量至少4～6mg/（kg·d）。在大剂量应用激素后，应根据体温、炎症指标和影像学改善情况，逐渐减量至1～2mg/（kg·d），疗程多不超过14天。

■ 问题8：如果怀疑混合感染，如何合理用药

答：肺炎支原体可混合病毒、细菌或真菌感染，导致病情加重、病程延长。不应常规联合使用其他抗感染药物进行覆盖，应结合临床病程（尤其是病程超过10天）、病情变化以及病原学结果综合判断，并根据相关指南与规范选择敏感药物联合治疗。当所使用的抗肺炎支原体肺炎药物对混合感染的细菌同时敏感时，不建议额外加用其他抗菌药物。

米诺环素minocycline分子式:C23H27N3O7

多西环素doxycycline分子式:C22H24N2O8