低背景剂量联合大剂量自控镇痛方案对足月初产妇镇痛效果的影响

曾祥鑫，罗荣，王伟昌，胡永和

梅州市人民医院，1 麻醉一科，2 产科，梅州 514031

硬膜外分娩镇痛为临床首选的分娩镇痛方式之一，可有效缓解分娩疼痛，且安全性高［1］。目前，临床工作中多采取硬膜外自控镇痛方案进行分娩镇痛。硬膜外自控镇痛主要采用持续背景硬膜外输注+患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）方案，但在自控镇痛背景剂量及药物浓度选择方面仍存在争议［2］。《分娩镇痛专家共识》（2016版）［3］推荐硬膜外分娩镇痛方案为罗哌卡因（0.06%～0.15%）+舒芬太尼（0.4～0.6μg/ml），背景剂量和PCA 剂量分别采用6～15ml/h、8～10ml/h为宜。本研究基于专家共识，在保证镇痛效果的同时优化镇痛方案，即降低背景剂量和增加PCA剂量，以期达到降低麻醉药物用量、保证产妇安全的目的，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2018年1月～2020年10月期间于某院分娩的172例足月初产妇作为研究对象，根据硬膜外分娩方案分为对照组（n=90）和试验组（n=82）。对照组：年龄22～32岁，平均年龄（27.80±3.96）岁；体重62～75kg，平均体重（68.92±5.42）kg；身高154～169cm，平均身高（161.53±5.21）cm；孕周37～42周，平均孕周（39.02±1.45）周；试验组：年龄23～33岁，平均年龄（28.07±3.85）岁；体重61～76kg，平均体重（68.40±5.27）kg；身高152～168cm，平均身高（159.94±5.07）cm；孕周37～42周，平均孕周为（39.44±1.61）周。两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经过医院伦理委员会审批通过，所有产妇及家属均知情同意。

纳入标准：①初产妇。②孕周37周及以上者。③单胎头位妊娠者。④年龄20～40岁者。⑤自愿接受硬膜外分娩镇痛者。

排除标准：①分娩前接受药物镇痛者。②有麻醉禁忌症或药物依赖者。③胎盘早剥或前置胎盘者。④重度子痫前期者。⑤未顺利完成分娩镇痛者。

1.2 研究方法

对照组根据《分娩镇痛专家共识》（2016版）［3］制定常规硬膜外分娩镇痛方案，镇痛背景剂量为6ml/h、PCA剂量为5ml/次且最小间隔时间设定为40min。常规实施胎心监护，开放上肢静脉通道，输注氯化钠注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20056758，规格50ml∶0.45g）500ml，6滴/min。产妇出现规律宫缩且宫口扩张2～3cm，有意愿行分娩镇痛，即可保持左侧卧位，实施硬膜外麻醉。穿刺点选择L2～L3椎间隙，留置硬膜外导管，在硬膜外腔注射0.10%盐酸罗哌卡因注射液（济川药业集团有限公司，国药准字H20203095，规格10ml∶100mg）2ml，观察30min，连接DDB-I-A型微电脑电动注药泵［爱普科学仪器（江苏）有限公司］。镇痛泵中的药液为0.10%盐酸罗哌卡因注射液和0.5μg/ml枸橼酸舒芬太尼注射液［宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1ml∶50μg（按C22H30N2O2S计）］，泵入剂量为5ml/h。

试验组采用低背景剂量联合大剂量PCA方案，镇痛背景剂量、PCA剂量及最小间隔时间分别为2ml/h、10ml/次、40min。分娩镇痛前持续静脉输注复方乳酸钠葡萄糖注射液（杭州民生药业股份有限公司，国药准字H20093444，规格500ml）10ml/（kg·h），输注总量300ml。孕妇左侧卧位下采用18G穿刺针经L2～L3间隙硬膜外穿刺，头侧置管4～5cm，待回抽无血或脑脊液后注入2%盐酸利多卡因注射液（北京益民药业有限公司，国药准字H11020322，规格2ml∶40mg）3ml。等待5min后排除腰麻和硬膜外导管误入血管可能后，注入预先配置好的混合麻醉液（0.10%盐酸罗哌卡因注射液5ml和0.5μg/ml枸橼酸舒芬太尼注射液5ml）10ml。对于注入混合麻醉液10min后视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分仍在3分以上者继续追加5ml；若VAS评分仍在3分以上，则调整盐酸罗哌卡因注射液浓度至0.15%，同时剔除这一病例。确定痛觉平面低于T6且达T10，同时VAS评分在3分以内后连接DDB-I-A型微电脑电动注药泵［爱普科学仪器（江苏）有限公司］，内含标准混合麻醉液；若产妇VAS评分在3分以上，则自行按压镇痛泵直至第三产程结束。

1.3 观察指标

①观察并记录所有孕妇的产程时间。②分别于镇痛前、镇痛后10min、镇痛后30min、镇痛后1h、镇痛后2h、宫颈口全开、胎儿娩出时采用VAS法［5］评价分娩疼痛水平。VAS评分为0～10分，评分越高，表示疼痛严重程度越高。③观察并记录所有孕妇的分娩镇痛时间，在本研究中将分娩镇痛时间定义为自硬膜外镇痛开始至第三产程结束［5］。④观察并记录所有孕妇的PCA按压次数，分为实际PCA按压次数和有效PCA按压次数，有效PCA按压次数为实际PCA按压次数与无效PCA按压次数之差，若距离上一次按压时间间隔不足40min则记为无效按压［5］。⑤观察并记录所有孕妇标准麻醉混合液的用量。⑥分别于分娩后1个月、3个月、6个月和12个月采用健康调查简表（MOS item short from health survey，SF-36）量表［6］评价生活质量，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，每个维度各100分。分值越高，表示生活质量越高。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件分析与处理数据。计量资料以±s表示，采用t检验和重复测量方差分析；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 产程时间

两组第一、第二及第三产程时间比较均无统计学差异（P＞0.05）（表1）。

表1 两组产程时间比较 ±s，min

表1 两组产程时间比较 ±s，min

组别第一产程第二产程第三产程对照组（n=90）516.32±90.4649.27±9.9810.32±2.43试验组（n=82）499.36±75.1951.86±10.759.79±2.20 t值1.330-1.6391.494 P值0.1850.1030.137

2.2 VAS评分

两组镇痛前后VAS评分比较均无统计学差异（P＞0.05）（表2）。

表2 两组VAS评分比较 ±s，分

VAS：视觉模拟评分法

组别镇痛前镇痛后10min镇痛后30min镇痛后1h镇痛后2h宫颈口全开胎儿娩出时对照组（n=90）试验组（n=82）8.63±1.092.49±0.882.61±0.792.49±0.552.40±0.583.92±0.553.65±0.71 8.72±1.222.25±0.742.53±0.682.36±0.422.28±0.414.00±0.473.71±0.53 t值-0.5111.9260.7081.7301.553-1.021-0.623 P值0.6100.0560.4800.0860.1220.3090.534

2.3 分娩镇痛时间、PCA按压次数及麻醉药物用量

试验组实际/有效PCA按压次数及麻醉药物用量均低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组分娩镇痛时间、PCA按压次数及麻醉药物用量比较 ±s

PCA：患者自控镇痛

组别分娩镇痛时间（min）实际PCA按压次数（次）有效PCA按压次数（次）麻醉药物用量（ml）对照组（n=90）368.97±73.984.13±0.903.04±1.1758.95±8.78试验组（n=82）380.56±69.222.77±0.631.79±0.8546.21±6.90 t值-1.05811.3777.94910.510 P值0.2920.0000.0000.000

2.4 SF-36评分

试验组分娩后1个月、3个月的SF-36评分均高于对照组（P＜0.05）；两组分娩后6个月和12个月的SF-36评分比较均无统计学差异（P＞0.05）（表4）。

表4 两组分娩后SF-36评分比较 ±s，分

表4 两组分娩后SF-36评分比较 ±s，分

SF-36：健康调查简表

组别术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月对照组（n=90）442.60±71.43457.10±84.90522.74±90.73513.91±102.41试验组（n=82）503.53±83.60522.94±88.84540.70±102.66536.07±137.55 t值-5.152-4.969-1.218-1.205 P值0.0000.0000.2250.230

3 讨论

研究证明［5-6］，若产妇采取阴道分娩的形式，在发生规律宫缩且宫颈管消失的情况下，可采取硬膜外镇痛的方法缓解疼痛。在早期即开始实施分娩镇痛的效果几乎等同于宫颈口开1cm后再实施分娩镇痛，这也证明了对产妇实施全产程镇痛的可行性［7］。然而也有研究显示［8］，分娩镇痛使用时间较长易导致麻醉药物在人体硬膜外蓄积，阻滞运动神经，不利于产妇盆底肌肉的产后恢复以及运动能力的恢复，也可直接干扰第二产程，甚至会造成难产。本研究结果显示，两组镇痛前后VAS评分较为接近，且试验组实际/有效PCA按压次数及麻醉药物用量均少于对照组（P＜0.05），提示通过减少背景剂量及增加PCA用量与常规方案的镇痛效果相似，且麻醉药物用量低，有利于避免孕妇因麻醉药物在硬膜外过量蓄积所致的医源性损伤。

本研究中使用的低背景剂量联合大剂量PCA的具体机制与硬膜外间断注药、硬膜外间歇脉冲注入方法类似，PCA给药可加快药物进入人体硬膜外腔的速度，同时有利于保证药物的均匀分布以及药理作用［9-10］。PCA给药也可以严格控制及降低麻醉药物的总体用量，缩短第二产程，最大限度地防止因镇痛效果不佳而出现的产程延长［11］。近年来，临床分娩镇痛越来越多采用间断给药的方式，但在麻醉药物浓度、剂量、间隔时间及给药方式方面争议较多。既往研究结果［12］提示相较于大剂量连续输注，低背景剂量联合大剂量PCA分娩镇痛效果更佳。在单位时间内给药剂量一致的前提下，每隔15min、30min及60min给予局部麻醉药的用量呈下降趋势，且3种局部麻醉药给药时间间隔的镇痛满意度接近［13］。另有研究显示［14］，在硬膜外分娩镇痛中，持续背景剂量联合PCA有利于提高镇痛的总体效果，并可降低爆发痛的发生风险。

研究证实［15］，在分娩镇痛的操作过程中，采取硬膜外间歇脉冲注入方法可有效降低PCA次数及爆发痛的发生风险，这也是它优于持续背景输注的特点之一。低背景剂量联合大剂量PCA也同样是通过间断硬膜外注入麻醉药物而达到镇痛效果。采用这种镇痛策略后，产妇疼痛程度降低。此外，硬膜外大剂量自控给药麻醉后胸段感觉阻滞水平升高，腰骶段阻滞水平降低［16］，提示其在全产程分娩镇痛应用中安全性高，但在麻醉药物浓度和PCA参数选择方面仍无统一标准。

SF-36量表为目前临床中较为常用的个体生活质量测评量表，其结果得到广泛认可，且使用方便［6］。本研究中，试验组分娩后1个月、3个月SF-36评分均高于对照组（P＜0.05），提示低背景剂量联合大剂量PCA方案可提高足月初产妇的生活质量，这可能与神经阻滞可有效降低受损神经的痛敏感性有关。但需要注意的是，有一部分患者神经阻滞后仍发生慢性疼痛，这可能与神经阻滞不完全、分娩方法及分娩后干预等有关。

综上所述，低背景剂量联合大剂量PCA方案用于足月初产妇有助于减少麻醉药物用量。虽然PCA镇痛效果理想，但仍可进一步优化；此外，我国人群PCA剂量选择10ml/次可能存在麻醉平面过高的风险，故仍需更大样本量的研究加以论证。