谭波从脾虚气逆论治胃黏膜肠上皮化生经验

丁伟亮，王玉芹，谭波

临朐县中医院，潍坊 262600

胃黏膜肠上皮化生（gastric intestinal metaplasia，GIM）是指肠型上皮细胞取代胃黏膜上皮细胞的病理过程［1］。GIM 无特异性症状，多以胃脘胀闷、疼痛为常见的临床表现。研究认为，GIM 是一种癌前状态，癌变率为0.2%～0.4%/年［2］。GIM 常伴随慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）而发生。现代医学对GIM 的治疗手段（如根除幽门螺旋杆菌、保护胃黏膜、促进胃动力等）有限，上述方法虽可缓解症状，但疗效不一。多数研究认为，GIM 是一个不可逆点［3］，因此如何有效改善甚至治愈GIM 仍是消化科临床医师的关注热点。

中医无“胃黏膜肠化”病名，根据其临床症状，归属于中医“痞满”“胃脘痛”等范畴［4］。脾胃居中焦，脾主升清，胃主降浊，脾胃功能正常，则气血生化有源，糟粕正常排出。《临证指南医案》［5］云：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要”。这提示了治疗中焦疾病应明确升降的辨证关系。同时，胃为水谷之海，以通为用，以降为顺，不降则滞，反升则逆，故“降”是胃的生理功能特征。气滞、血瘀、水湿、郁火及食积皆可中伤胃气，滞而为病。目前研究表明，GIM 的病位主要在胃，与肝、脾密切相关［6］。

谭波主任医师为全国基层名老中医，从医43年，学验俱丰。在长期的临床实践中，谭波教授提出GIM 病机为脾虚气逆，脾胃失和，久则瘀滞内生，胃腺体肠化。临床治疗应以益气和胃降逆为主，随症加减，便于应用，现介绍如下。

1 脾胃气虚、胃气失和为GIM 的基本病机

《素问·评热病论》［7］：“邪之所凑，其气必虚”。《脾胃论》［8］：“百病皆由脾胃衰而生也……若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。卢学凤等［6］认为GIM病性本虚标实，且以本虚为主，本虚以脾胃气虚、阴虚多见。GIM 病程较长，虽有寒热、食滞、痰湿及瘀血等不同的致病因素，但脾胃虚弱是其基本病机。中医学认为脾为后天之本，脾胃为气血生化之源，脾气充实，则正气充足，机体不易受邪气困扰；脾气一虚，化源无力，五脏六腑失于濡养，百病丛生。中气不足，邪气内犯而发为本病。在GIM 的不同阶段，又会出现脾（胃）阴不足、脾气阴两虚、脾肾阳虚等表现。研究认为，GIM 是一种癌前病变，徐晴等［9］认为，脾虚是胃癌前病变的发病基础，因此临证治疗GIM 多以健脾为主，兼及其他治法。邱明义教授认为［10］，脾胃虚弱是GIM 的核心病机，并和肝主疏泄功能正常与否密切相关，治疗上应注重顾护胃气，并强调情志因素对本病的影响。GIM常伴随CAG 而发生。《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见》（2017 年）［11］指出：CAG 的主要证型有肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）、脾胃湿热证、胃阴不足证及胃络瘀血证。以脾胃虚弱、肝胃气滞多见。以上研究结果均提示脾胃气虚、胃气失和为GIM 的基本病机，治疗应以调理脾胃为主。

2 胃失通降为GIM 的决定因素

“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。胃为水谷之海，以通为用，以降为顺。临床所见，胃病虽病程长短不一，病因有气滞、血瘀、水湿、郁火、食积之分，而其中伤胃气，滞而为病则为共同结果，故治疗时注重恢复胃之通降功能，以期生化有源，升降有序。《临证指南医案》［5］：“脾宜升则健，胃宜降则和”。高度概括了脾胃的生理及病理关系。可见，脾虚可导致脾胃失和，胃失通降又能加重脾虚，从而造成恶性循环。董建华院士［12］根据前人经验并结合自身体会，认为胃气和降是胃的主要生理特征，通降为治脾胃病之大法。李灿东教授［13］认为气机失和、胃气壅滞是GIM 的核心病机，常从辨症、辨证、辨病、辨机、辨人 5 个方面入手，重在恢复胃“通降”的生理特性。任顺平教授［14］本“胃宜通降”思想，从“滞”入手通调脾胃，认为GIM 病在胃，邪在胆，治疗GIM 当从“逆”着手，运用调肝通降法治疗GIM，疗效明确。严光俊教授［15］认为无论肝郁，湿热，皆可导致气机阻滞，脾胃失于和降，认为胃失和降为GIM 发生的关键环节，治疗GIM 应以“通降”为主要治则，并指出凡针对失于和降的治法皆属通降。此外，谭波教授指出：“肠化者，譬如水流，下游瘀滞，久则逆犯上游，变化而生。”对于指导GIM 的治疗具有重要意义。

3 论治首重辨证

根据化生的黏膜组织类型，肠化分为完全型肠化和不完全型肠化。现代医学认为［3］，完全型肠化可能属于炎症反应性质，与胃癌关系不大，而不完全型肠化在肠型胃癌的检出率较高，是一种癌前状态，需引起注意。现代多数医家多从“久病成瘀”及“炎癌转化”理论出发，认为GIM 久治不愈，痰湿凝滞，化瘀阻络，在肯定脾气虚弱基础上，提出浊毒内阻为发病之关键；肠化，非典型增生属痰郁互结［16］。这其中有辨证辨病相结合的思想，但我们认为辨证辨病的主次问题应区别对待。如无证可辨的部分疾病，或西医有特殊治疗药物的疾病，我们提倡辨病为先，结合辨证。而对于GIM，临床症状多变，目前西医尚无明确有效的治疗方法，在结合内镜及病理结果的同时，主要以四诊作为论治依据，益气和胃降逆为主，兼顾其他，辨证辨病相结合，方能取得较为理想的效果。

基于以上认识，谭波教授提出以和胃降逆方（党参15g、茯苓30g、白术30g、法半夏12g、枇杷叶12g、桃仁9g、杏仁9g、凤凰衣15g、降香9g）治疗GIM。方中党参、茯苓、白术健脾益气，具平补脾胃之功。枇杷叶、杏仁理气降逆，叶天士常以此二味治疗肺气不降、气阻脘痹［17］。桃仁活血通络、润燥通便，与杏仁合用，利于腑气下降。降香行气活血、止痛，凤凰衣有养阴护胃之功。全方合用共奏补益脾胃、降逆通络之效，兼胃热者加用黄芩、黄连、蒲公英，兼肝郁者加香附、柴胡，或四逆散，兼胃阴虚者酌加麦冬、石斛。随症加减，疗效确切。

4 验案举隅

患者，男，72 岁。初诊：2022 年8 月10 日。主诉：反复胃脘部疼痛5 年余，疼痛加重10 天后就诊。5年前患者开始出现慢性胃脘部疼痛，多次行胃镜检查，提示：CAG。患者自服药物治疗，症状可缓解。10 天前患者胃脘部疼痛较前加重，再次行胃镜提示：CAG 伴糜烂；病理检查结果提示：腺体中度肠上皮化生。患者自服奥美拉唑、胃炎宁颗粒等药物，症状无缓解。刻下：患者胃脘部疼痛时作，得食后可缓解，倦怠乏力，喜温怕凉，时有反酸，嗳气，大便初硬无力，小便自解，纳少眠差，舌暗苔白脉细。患者因自感即将患肿瘤而焦虑异常。

辨证：脾虚气逆、胃络瘀滞。治法以健脾和胃、降逆通络为主，方以和胃降逆方加减。处方：党参15g、茯神15g、白术30g、法半夏12g、枇杷叶12g、桃仁9g、杏仁9g、凤凰衣9g、降香9g、佛手9g、香附9g、煅瓦楞15g。5 剂，水煎400ml，早晚2 次饭后温服。

二诊：患者于2022 年8 月16 日再次就诊。诉胃脘疼痛较前缓解，2～3 天发作1 次，仍有反酸，大便排出不畅，余症均减。舌淡苔白稍腻，脉细。上方加枳实9g、白蔻9g。7 剂，水煎400ml，早晚2 次饭后温服。

三诊：2022 年8 月25 日。患者诉胃脘疼痛明显缓解，饮食不慎时胃脘及背部隐痛。二便通畅，偶有反酸，腹胀，口干而粘，舌淡苔薄白脉细。上方去降香、佛手，加用蒲公英9g，嘱患者饮食宜温而少，并调畅情志。7 剂，水煎400ml，早晚2 次饭后温服。

患者坚持服用中药3 月余，后复查胃镜提示：慢性浅表萎缩性胃炎。病理检查结果提示：胃窦小弯黏膜慢性炎症。

按语：该患者患有慢性胃炎5 年，结合病史及辅助检查，四诊合参，诊断明确。故以和胃降逆方健脾和胃、降逆通络。患者病史较长，“久病入络”，气血相互为用，病理上互为因果，故在益气健脾基础上加用降香行气活血，桃仁活血、润肠通便，煅瓦楞和胃制酸止痛。患者焦虑异常，故加用佛手、香附疏肝解郁。需注意患者大便初硬而不畅，而非大便稀溏，此为脾虚运化无力，糟粕积聚，排出不能，故重用白术。《伤寒论》［18］曰：“伤寒八九日…若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”即是明证。此外，此类患者亦常合并情志抑郁或焦虑，临床可酌加疏肝解郁之品。

5 小结

近年来，GIM 的综合治疗进展迅速，中医治疗多从辨证分型及名医经验等方面入手，成效显著，但存在着辨证分型不统一、中成药应用缺乏客观依据等问题［19］。目前，中西医工作者将中医的“证”和西医的“病”从临床诊疗实践相结合，进行了大量探索，同时也试图将科学概念和理论内涵贯通起来，在实践中总结思考，这种尝试是积极和必要的［20］。谭波教授从脾虚气逆论治GIM，符合中医学的“通降”理论学说，同时利用现代医学检查手段，结合兼症随证加减，验之临床，确有良效。本方用药平妥、治病求本、辨证为先及病证结合，对于GIM 的防治及医学经验的推广都大有裨益。