经食道超声心动图与计算机断层显像造影检查在左心耳封堵器型号选择中应用价值

傅 明, 梁 明, 孙鸣宇, 金志清, 丁 建, 张 萍, 王祖禄

1.北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016;2.大连医科大学 研究生院,辽宁 大连 116051

口服抗凝药物是预防心房颤动卒中的重要措施。接受抗凝药物治疗(包括华法林和直接口服抗凝药)患者每年出血事件的累计发生率约为20%[1-3]。传统抗凝治疗依从性低且具有一定的出血风险,因此,寻找更为长期有效且安全的预防栓塞事件的方法刻不容缓。对于有卒中风险的心房颤动患者,左心耳封堵术(left atrial appendage closure,LAAC)的卒中预防作用不亚于口服抗凝药,且在长期随访中,有降低出血的可能性[4-7],且已得到指南推荐(推荐等级Ⅱb或Ⅱa)[8-10]。左心耳封堵器型号的选择依赖于术前影像学检查,常用的影像学方法有计算机断层显像造影(computer tomography angiography,CTA)、经食道超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)及术中左心耳造影(left atrial appendage angiography,LAA-A)等[11]。虽然LAAC的手术成功率很高,但与器械相关的并发症或不良事件,如封堵器脱落、残余漏、封堵器表面血栓形成及心包填塞等仍然存在[12-13],部分原因是LAA的不同解剖结构影响了封堵器型号的选择[14]。因此,选择合适的封堵器型号为LAAC的重要一环。本研究旨在评价CTA、TEE的左心耳测量值与术中LAA-A的测量值的一致性及其在指导封堵器型号选择中的价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2020年1月至2021年12月于北部战区总医院行术前CTA、TEE检查,术中完成LAA-A检查,并使用Watchman封堵器(美国波士顿科学公司生产)或LAmbre封堵器(中国深圳先健科技公司生产)行LAAC的215例非瓣膜性心房颤动患者的临床资料。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)符合非瓣膜性心房颤动诊断标准;(3)CHA2DS2-VASc评分≥2分(男性)或3分(女性);(4)具备至少以下条件之一:①抗凝治疗出血高危,HAS-BLED评分≥3分;②因主观或客观原因无法长期口服抗凝药物但可耐受短期单药抗凝或双联抗血小板药物;③既往重要脏器出血病史;④既往缺血性脑卒中病史,尤其在正规抗凝治疗下仍发生卒中。排除标准:经胸心脏超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)提示左房内径>65 mm或左室射血分数<35%;TTE提示存在≥10 mm且原因不明的心包积液;TEE提示左房或左心耳内存在或疑似存在血栓;TEE提示左心耳解剖结构较为复杂,无合适左心耳封堵器植入;合并除心房颤动外需长期抗凝治疗的其他疾病;合并风湿性瓣膜病或二尖瓣严重狭窄;纽约心功能分级Ⅳ级的心力衰竭且未经控制;对金属镍钛合金、阿司匹林、氯吡格雷、肝素等围术期必需器械、药物过敏。

1.2 左心耳影像学测量方法

1.2.1 LAA-A 将8.5 F Swartz SL1长鞘送入左心房,再送入猪尾导管至左心耳尖部,在右前斜30°+足位20°行LAA-A。在选用Watchman封堵器的患者中测量左心耳着陆区直径及可用深度,在选用LAmbre封堵器的患者中测量左心耳封闭线直径及锚定区直径。见图1。

图1 LAA-A下测量结果(a.植入Watchman封堵器时左心耳着陆区直径及可用深度;b.植入LAmbre封堵器时左心耳封闭线及锚定区直径) 图2 TEE下测量结果测量(a.植入Watchman封堵器时左心耳着陆区直径及可用深度;b.植入LAmbre封堵器时左心耳封闭线及锚定区直径) 图3 CTA下测量结果(a.植入Watchman封堵器时左心耳着陆区直径及可用深度;b.植入LAmbre封堵器时左心耳封闭线及锚定区直径)

1.2.2 TEE TEE于全身麻醉下实施。患者取平卧位,同步心电监测,经口合器插入TEE探头,调整探头深度及角度,获得完整连续成像,清晰显示左心房和左心耳,在0°、45°、90°和135° 4个切面分别在选用Watchman封堵器的患者中测量左心耳着陆区直径及可用深度,在选用LAmbre封堵器的患者中测量左心耳封闭线直径及锚定区直径。见图2。

1.2.3 CTA 根据患者体质量、体质量指数及心率个体化计算对比剂具体用量及注射速率。扫描完成后,将原始图像行多时相重建,在左心耳的长轴切面进行左心耳结构测量。在选用Watchman封堵器的患者中测量左心耳的封堵器着陆区直径及可用深度;着陆区直径定义为左心耳回旋支水平处至肺静脉嵴下2 cm左右,再由成熟术者对具体位置进行个体化调整;可用深度定义为垂直着陆区直径至左心耳远端。在选用LAmbre封堵器的患者中测量左心耳封闭线直径及锚定区直径。见图3。

2 结果

2.1 患者基本特征 所有患者中,单纯行LAAC 17例,行导管消融术+LAAC 198例;植入Watchman封堵器165例,植入LAmbre封堵器50例;平均年龄(64.43±7.52)岁;男性133例;阵发性心房颤动85例;既往脑卒中病史93例。LAmbre封堵器组CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分高于Watchman封堵器组,差异有统计学意义(P<0.05)。术中植入Watchman封堵器尺寸为(27.76±3.43)mm,LAmbre封堵器锚定盘尺寸为(24.24±3.49 mm),封堵盘尺寸为(30.48±3.37)mm。Watchman封堵器组3种影像学测量的着陆区直径比较,差异无统计学意义(P>0.05);TEE、LAA-A测量的可用深度高于CTA测量值,差异有统计学意义(P<0.05)。LAmbre封堵器组3种影像学测量的封闭线及锚定区直径比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。

表1 植入不同封堵器患者的基线资料/例(百分率/%)

表2 Watchman封堵器组3种影像学测量结果

表3 LAmbre封堵器组3种影像学测量结果

2.2 一致性分析 Watchman封堵器组:TEE与LAA-A测量左心耳着陆区直径ICC值为0.862(P<0.001),一致性较高;CTA与LAA-A测量左心耳着陆区直径ICC值为0.955(P<0.001),一致性较高;CTA测量的着陆区直径与LAA-A的一致性优于TEE(P=0.039);TEE与LAA-A测量左心耳可用深度ICC值为0.363(P<0.001),一致性较差;CTA与LAA-A测量左心耳可用深度ICC值为0.377(P<0.001),一致性较差。LAmbre封堵器组:TEE与LAA-A测量左心耳封闭线直径ICC值为0.801(P<0.001),一致性较高;CTA与LAA-A测量左心耳封闭线直径ICC值为0.965(P<0.001),一致性较高;TEE与LAA-A测量左心耳锚定区直径ICC值为0.792(P<0.001),一致性较高;CTA与LAA-A测量左心耳锚定区直径ICC值为0.934(P<0.001),一致性较高;CTA测量封闭线直径与LAA-A一致性优于TEE(P=0.018),CTA测量锚定区直径与LAA-A一致性优于TEE(P<0.001)。

3 讨论

选择合适的封堵器型号是LAAC手术成功的关键。封堵器型号选择过大容易导致心耳穿孔、心包压塞等并发症,型号选择过小容易导致封堵器脱落、残余分流过大、器械表面血栓等[15-16]。术前影像学检查可避免心耳过大或过小导致无适合封堵器的患者进行LAAC。TEE、CTA及LAA-A是常用的影像学方法。TEE既可以监测心耳有无血栓形成[17]、测量心耳尺寸,也可以监测术中和术后左心耳封堵情况,但其对食道具有一定的损伤,部分患者无法耐受,此时应减少食道内的操作。CTA为无创检查,患者对该检查接受度较好,术者可在术前根据影像检查结果对左心耳进行三维解剖重建,对患者左心耳结构、形态进行初步了解。此外,CTA影像也可排除左心耳内血栓[18],但肾功能不全或对比剂过敏者等应慎重使用此种检查方法。

本研究发现,在塞式封堵器(Watchman封堵器)中,CTA、TEE与LAA-A测量的心耳着陆区尺寸一致性较高;在盘式封堵器(LAmbre封堵器)中,CTA、TEE与LAA-A测量的左心耳口径一致性较高。有研究发现,术前CTA、TEE及LAA-A所测量的左心耳尺寸均具有良好的相关性[11,19]。本研究中,除左心耳深度测量结果,均与这些研究结果一致。本研究TEE、CTA与LAA-A测量心耳深度一致性较差的可能原因:(1)术中于左心耳内造影时瞬间注入大量造影剂,可能会使LAA内血容量增加,使LAA尺寸增大。(2)左心耳的形态及开口区形状个体差异性极大,结构、分叶及粗大的梳状肌均会影响LAA尺寸的测量。(3)左心耳开口位置和轴向的差异,不同影像技术在测量LAA时选择测量的最佳平面不一致。Nakajima等[15]定义了TEE影像在测量时左心耳开口平面为二尖瓣环、左冠状动脉及左上肺静脉外侧嵴水平。但Bai等[20]研究发现,左肺静脉嵴部不仅不规则,而且与二尖瓣环不连贯,导致测量结果出现差异。此外,TEE及CTA经验性的固定角度可能无法测量到LAA的最大深度。(4)部分患者左心耳功能下降,CTA检查时造影剂未能完全充盈至左心耳最远端。因此,应用TEE及CTA测量左心耳深度,指导选择封堵伞的型号时,应注意测量结果的可靠性和局限性。本研究存在局限性,为单中心回顾性研究,还需大样本、多中心研究进一步证实;本研究LAA-A在二维平面下测量左心耳相关尺寸,其测量值受较多因素影响,如心脏收缩、影像的清晰程度等,缺少三维立体的真实性。

综上所述,在Watchman封堵器中,TEE、CTA与LAA-A所测量的着陆区直径具有较好的一致性,但两种影像学方法对左心耳深度测量与LAA-A测量值的一致性较差;LAmbre封堵器中,TEE、CTA与LAA-A测量的口部直径及着陆区直径一致性均较好,可用于指导封堵器型号的选择。