红细胞分布宽度对老年腹膜透析患者全因死亡影响

王 欢, 张英慧, 杨 雪, 李 川, 付 晗, 辛 雨, 张德伟, 张艳宁

北部战区总医院 肾脏病科,辽宁 沈阳 110016

腹膜透析在我国的普及及其简单便捷、可居家治疗的优势使终末期肾病患者在治疗方式上有了更多的选择[1]。但腹膜透析也有较多的并发症,如感染、心血管事件、脑血管事件等,其中,心血管事件约占50%[2]。红细胞分布宽度(red blood cell distribution width,RDW)是全血细胞分析中的常见参数,可反映红细胞体积变异大小的程度[3],还可联合平均红细胞体积对贫血进行形态学分类。有研究报道,RDW偏高可能与心脑血管事件的发生有关,是冠心病和终末期肾病患者全因死亡、心源性死亡等的独立预测因子[4-7]。本研究旨在探讨基线RDW对老年腹膜透析患者全因死亡的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析北部战区总医院自2012年1月至2021年9月收治的确诊慢性肾病5期并行腹膜透析置管术的209例老年患者的临床资料。纳入标准:年龄≥60岁;诊断为慢性肾病5期终末期肾病;在我院首次行腹膜透析置管术;随访记录完整,随访时间≥3个月。排除标准:年龄<60岁;无基线RDW数据;随访时间<3个月;腹膜透析置管术前曾行血液透析治疗或行肾移植手术等肾替代治疗;合并其他严重疾病,如心肌炎、先天性心脏病、急慢性肺部疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤等。本研究符合医学伦理学标准,获得医院医学伦理委员会批准[伦审Y(2023)074号] 。

1.2 观察指标 记录患者初始腹膜透析治疗时的临床资料,包括性别、年龄、体质量指数、合并症(高血压、糖尿病)、吸烟史、24 h尿量、尿酸、总胆固醇、钙、磷、二氧化碳结合力、白蛋白、RDW、血红蛋白、血小板计数等。静脉血检验均由我院检验科进行。

1.3 分组方法 采用受试者工作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲线确定RDW分组的最佳截断值,以该数值为临界值,将患者分入低RDW组和高RDW组。

1.4 随访方法 以患者术后开始腹膜透析的时间为随访起点,所有患者均规律进行腹膜透析治疗,随访终点事件为死亡(包括心血管死亡和其他病因引起的死亡),随访终点时间为2021年12月31日。转血液透析、肾移植、其他中心及失访等患者均被列为截尾数据。

2 结果

2.1 ROC曲线分析结果 根据约登指数计算出RDW最佳截断值为14.25%(95%可信区间0.553～0.708),敏感度为0.776,特异性为0.500。以14.25%将患者分入低RDW组(RDW<14.25%,n=75)和高RDW组(RDW≥14.25%,n=134)。见图1。

图1 RDW预测腹膜透析患者全因死亡的ROC曲线

2.2 两组基线资料比较 低RDW组和高RDW组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.3 全因死亡及生存分析 随访期间,共107例患者发生全因死亡事件,其中,低RDW组24例(32.0%,24/75),高RDW组83例(61.9%,83/134)。低RDW组平均生存时间为(56.00±4.07)个月,高RDW组平均生存时间为(41.02±2.49)个月。Kaplan-Meier生存曲线分析显示,低RDW组存活率为36.3%,高RDW组存活率为12.2%,高RDW组存活率低于低RDW组(Log-rankχ2=9.038,P=0.003)。见图2。

图2 两组患者存活率比较的Kaplan-Meier生存曲线

2.4 影响老年腹膜透析患者全因死亡的单因素和多因素分析 将体质量指数、高血压、糖尿病、吸烟史、尿酸、白蛋白、二氧化碳结合力、血红蛋白、RDW等变量纳入单因素Cox回归模型,结果显示,糖尿病、白蛋白、RDW是老年腹膜透析患者全因死亡的危险因素(P<0.05)。将单因素分析有意义的危险因素纳入多因素Cox回归分析,结果显示,RDW是老年腹膜透析患者全因死亡的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响老年腹膜透析患者全因死亡的单因素和多因素Cox回归分析

3 讨论

作为重要的肾替代治疗方式,腹膜透析具有血流动力学稳定、可保护残肾功能、居家便捷等独特优势。采用腹膜透析治疗终末期肾病的患者比例在逐渐升高,尤其是老年患者[8]。我国慢性肾病患者中,老年患者(年龄≥60岁)约占50%[9]。有研究报道,心血管事件和重度感染是老年腹膜透析患者的主要死亡原因[10-11]。

RDW常用于相关血液系统疾病的诊断,RDW升高提示外周血未完全成熟的红细胞数目增加,贫血和微炎症状态可能通过促红细胞生成素减少、铁代谢障碍、氧化应激等途径导致RDW升高[12-13]。Zhang等[14]研究报道,RDW可能与经皮冠状动脉介入治疗缺血性心肌病患者的全因死亡和心血管死亡密切相关。Zhao等[15]发现,在接受手术治疗的蛛网膜下腔出血患者中,术后高RDW与不良预后相关。

RDW不仅对心脑血管疾病的长期预后具有指导作用,对慢性肾病甚至终末期肾病也有较强的预测作用。一项荟萃分析检索了9项研究、共117 047例患者后发现,RDW每增加1%,全因死亡率增加47%[16]。这提示,高水平RDW可能会增加慢性肾病患者全因死亡的风险。Zhang等[17]通过对181例维持性血液透析患者近71个月的随访发现,高RDW组有着更高的全因死亡率。一项在美国开展的临床研究[18]纳入了14 323例腹膜透析患者,随访4年,结果发现,RDW与死亡率呈递增关系,较高的基线(RDW≥16.5%)与较高的首次住院风险和较高的住院率有关。本研究结果显示:高RDW组全因死亡发生率高于低RDW组,RDW≥14.25%会增加全因死亡的发生风险;RDW是老年腹膜透析患者全因死亡的独立危险因素。这与既往研究[19-20]结果基本相符。

本研究存在一定的局限性。首先,本研究是单中心的回顾性观察性研究,样本量较小,还需多中心、前瞻性的相关研究对结果进行验证。其次,因研究变量为腹膜透析置管术前的基线数据,透析充分性的相关数据未能完整的获取及纳入。第三,缺少C反应蛋白、肌酸激酶同工酶、心脏射血分数及心血管相关死亡的数据统计,未来需完善数据进一步验证相关死亡风险。

综上所述,RDW可能与老年腹膜透析患者发生全因死亡的风险密切相关。RDW在血常规中便可获得,检测快速、方便,成本低,开展广泛,有助于对老年腹膜透析患者的长期预后做出早期评估和判断,指导临床采取相关干预措施,尽可能提高患者长期存活率。